แบบฟอร์มสมัครรับยาไทย"โครงการภูมิปัญยาไทยช่วยผู้ประกอบการนวดเพื่อสุขภาพ ปลอดภัยจากโควิด19"
โครงการร่วมกันระหว่างเครือข่ายหลายภาคส่วน
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ชื่อ-นามสกุล *
อายุ *
เพศ *
Required
ที่อยู่ *
ที่อยู่ที่ทำงาน *
เบอร์โทร *
ชื่อร้าน/สถานประกอบการที่ทำงาน
ทำงานด้านแผนไทย นวดไทย สปา? *
Required
ฉีดวัคซีนหรือยัง? *
Required
เข็มที่ 1 วันที่
MM
/
DD
/
YYYY
เข็มที่ 2 วันที่
MM
/
DD
/
YYYY
เข็มที่ 3(ถ้ามี) วันที่
MM
/
DD
/
YYYY
เคยตรวจโควิดหรือไม่? *
Required
ตรวจล่าสุดวันที่
MM
/
DD
/
YYYY
ตรวจวิธีใด? *
Required
ผลการตรวจ
มีอาการหรือไม่? *
Required
อาการปัจจุบัน
Clear selection
เลขที่ใบ สพ.14 (ถ้ามี)
ต้องการรับยาจากโครงการ *
Required
สะดวกจ่ายค่าส่ง ทั่วไทย 50 บาทหรือไม่ *
Required
ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าข้อมูลที่กรอกในระบบนี้เป็นความจริงทุกประการ *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy