Анкета клієнта курсу "Формула любові"
(конфіденційність гарантована)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
1. Ваше ім'я та прізвище
2. Ваш вік
3. Рід діяльності (уточніть також, чи є шкідливі умови праці та праця в нічну зміну)
4. Ви в шлюбі?
Clear selection
5. Якому саме?
6. Скільки часу?
7. Якщо так, скільки років чоловікові?
8. Чи є у Вас діти?
Clear selection
9. Який вік дітей?
10. Якщо у Вас маленька дитина, на якому вона вигодовуванні:
Clear selection
11. Чи відновилася плідність після останніх пологів (чи настали місячні)?
Clear selection
Дата останніх пологів
MM
/
DD
/
YYYY
12.  Чи плануєте зараз вагітність?
13. Чи живете Ви статевим життям?
Clear selection
Оцініть, будь ласка, за 10-бальною шкалою наскільки Ви задоволені своїм інтимним подружнім життям
Clear selection
14. Чи використовуєте засоби контрацепції (перерваний статевий акт також  належить до засобів контрацепції)?
Clear selection
15. Які саме?
16. Що Вас при цьому не задовільняє?
17. Що би Ви хотіли змінити у сфері свого інтимного життя?
Куди Вам надіслати  Посібник? Зазначте відділення Нової пошти, прізвище та ім'я отримувача, і номер телефону *
18. З яких джерел Ви дізналися про симтотермальний метод та цей навчальний курс?
19. Що спонукало Вас зважитись на це навчання?
20. Чому Ви звернулися саме до мене?
21. Які Ваші очікування?
22. Дата заповнення
MM
/
DD
/
YYYY
23.Як з Вами можна сконтактувати? (email, Viber (вкажіть номер), Messenger Facebook (посилання на аккаунт)
24. Звідки Ви? (Країна, місто)
26. Якщо у Вас виникли запитання, задайте їх тут або  https://www.facebook.com/iryna.tabaka
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy