Опросник для участников программы

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Для участия в программе просим вас заполнить данный опросник! Заполнение займет лишь пару минут

Пожалуйста, укажите ваше имя *

Пожалуйста, укажите ваш возраст

Пожалуйста, укажите ваш email *

Какую программу нашей клинике вы проходите *

В каком городе вы живете? *

Опишите ваши главные проблемы, которые вы хотите улучшить с помощью программы

Пожалуйста, напишите, почему вы решились участвовать в программе именно сейчас?

Есть ли у вас хронические проблемы со здоровьем? Перечислите

Принимаете ли Вы на постоянной основе медицинские препараты или добавки? Какие?

Во сколько вы ложитесь спать и сколько времени вы спите? Крепко ли спите?

Есть ли у вас заболевания ЖКТ?

Стул реже раза в сутки

Стул чаще 3 раз в сутки

Вздутие живота

Газы

Колики или спазмы

Боль в желудке

Отрыжка

Изжога

Запах изо рта

Ощущаете ли вы:

Тревожность

Нарушения памяти, концентрации

Панические атаки

Перепады настроения

Депрессия

Усталость с утра

Усталость весь день

Хроническая усталость

Стресс

Есть ли у вас:

Женские гормональные расстройства (эндометриоз, поликистоз, миомы, мастопатия)

Проблемы с наступлением беременности и вынашивания ребёнка

Проблемы с щитовидной железой

Набор веса

Необъяснимая потеря веса

Нерегулярные месячные

Акне

Пигментация на лице или теле

Рост волос в тех местах, где их быть не должно

Есть ли у вас:

Аллергии

Экземы

Псориаз

Непереносимости продуктов

Вирусы (Герпес, Эпштейн-Барр, Цитомегаловирус)

Астма

Крапивница

Частые ОРВИ

Хронический тонзиллит или синусит

Бывают ли у вас:

Циститы

Молочница

Белый налёт на языке

Грибок на ногах или руках

Стоматит или язвочки во рту

Испытывали ли вы когда-то:

Учащённое сердцебиение (тахикардия)

Аритмия

Повышенное давление

Отёки

Шум в ушах

Холодные руки и ноги

Боль в суставах

Отёк суставов

Судороги в мышцах икр

Ваш тип питания:

Едите всё

Не едите красное мясо, но едите белое

Не едите никакое мясо, но едите рыбу (пескатарианец)

Не едите мясо и рыбу, но едите молочные продукты и яйца

Вегетарианец

Веган (избегаете абсолютно все продукты животного происхождения)

Clear selection

Какой у вас образ жизни:

Работа на полную ставку

Работа на полставки

Домохозяйка

Спорт ежедневно

Спорт несколько раз в неделю

Спорт отсутствует

Много хожу пешком

Даю себе час в день на расслабление и свои удовольствия

Не расслабляюсь, всё время делаю дела

Как вы оцениваете состояние своего здоровья?

Clear selection

Мы очень признательны вам за ответы. Напоминаем, что у нас есть закрытый клуб для тех, кому нужна постоянная поддержка в уютной компании единомышленниц! Будем рады вас видеть среди участниц!

https://bowlofgoodness.co.uk/club

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms