【初期臨床研修】函館五稜郭病院　見学申し込みフォーム
  こちらは当院での初期臨床研修を検討・希望している方を対象とした見学申し込みフォームです。
見学をお申し込みいただくにあたって必要な情報を下記にてご回答ください。

見学の受け入れ対象は原則５年次以上の学生に制限しておりますが、「当院オンライン説明会に参加する」「採用イベントで当院ブースを訪問していただく」等の要件を満たした方については、4年次から見学を受け入れております。希望される方は、メールにてお問い合わせいただければ詳細についてご案内いたします。

※下記の日程は既に見学人数が上限に達しているか、病院都合により見学を受入れることが出来ません。また、年末年始やお盆期間中は入院患者さんの減少に伴い、手術・検査等も少なくなる傾向にあり、見学内容が乏しくなくなってしまう可能性があることについてご了承ください。（4/25日追記）
 ■2024年4月30日（火）～5月2日(木）
 ■2024年6月21日（金）
 ■2024年8月5日（月）～8月7日（水）
 ■2024年8月13日（火）
 ■2024年8月16日（金）


※下記の見学に関する注意事項について、必ず申し込み前にご確認ください。

※時期によっては非常に多くの見学申し込みをいただくことがあり、全ての方を希望通りに受入れることが難しいことがあります。大変申し訳ありませんが、ご友人の付添いというかたちでの見学申し込みはご遠慮いただきますようお願いいたします。



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氏名 *
※姓名の間は全角スペース1文字で空けてください。
カナ氏名 *
※姓名の間は全角スペース1文字で空けてください。
性別 *
大学名
 *
学年
 *
医師免許取得年（見込み）
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生年月日
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MM
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DD
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YYYY
郵便番号
 *
ハイフンを含めて、半角数字にて入力してください。（ 例 000-0000）
住所
 *
電話番号  *
半角数字にて入力してください。（ 例 000-0000-0000）※緊急時の連絡先を把握する目的のため、携帯電話の番号にしてください。
メールアドレス *
＜見学希望日について＞
見学を希望する日程について、第1～3希望をお知らせください。
  • 土日祝日の見学は受入れておりません。
  • 見学日数は「1日間のみ」とさせていただいております。
見学希望日_第1希望
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MM
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DD
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YYYY
見学希望日_第2希望
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MM
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DD
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YYYY
見学希望日_第3希望
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MM
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DD
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YYYY
＜見学希望診療科について＞
見学を希望する診療科について、第1～3希望をお知らせください。
  • 各診療科1名/日とさせていただきます。
  • 研修医がローテ中の診療科を希望される場合は、その旨を「その他連絡事項欄」へご記載ください。
  • 救急科の見学は当院の救急当番日に受入れております。函館市内の救急体制が輪番制となっており、月に７回前後の救急当番日があるため、希望された見学日と合致しない場合は別途調整させていただきます。
見学希望診療科_第1希望
 *
見学希望診療科_第2希望
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見学希望診療科_第3希望
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特に見学したい部分
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宿泊
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宿泊手配を希望された場合は、病院近隣の宿泊施設をご用意させていただきます。
希望者には原則見学前日の宿泊をご用意させていただきますが、見学当日に日帰りする交通手段が無い方のみ見学当日の宿泊もご用意することができますので、希望される場合はその旨を「その他連絡事項欄」へご記載ください。
交通費助成
 *
交通費助成の希望有無について、下記の注意事項をご了承いただいたうえでご回答ください。

＜注意事項＞
  • 助成対象となる経路は、原則「所属大学所在地～当院」までの 区間であり、当院規程に則った算定額  を実習後に指定の銀行口座にお振込みいたします。 助成を希望される場合のみ、振込先金融機関等の必要項目について追加でご回答ください。
    ※休暇中の帰省先から来院される場合などで、大学よりも近い場所から移動される場合は、 その旨を「その他連絡事項欄」へご記載ください。
    ※交通費の振込完了まで最大1ヶ月程度かかる場合がございますのでご了承ください。

  • 公共交通機関を利用する場合のみ対象となります（自家用車等での来院は対象外です）。
  • 助成の対象となる移動日は「見学前日～見学翌日」となります。それ以外の場合には、助成が片道もしくは往復とも対象外になります。また現住所～函館までの移動経路が通常とは大きく異なる場合も、対象外になる場合があります。
    ※実習当日に「移動日と経路がわかるもの」をご提出いただきます。
    ※移動日、経路について個別の事情がある場合には、お気軽にご相談ください。
  • 実習が中止となった場合に生じた費用（航空券やJR乗車券の代金、払い戻し料金等）は、理由の如何に関わらず当院での助成対象となりません。
振込先金融機関
（例：◯ ◯ 銀行）
機関番号
支店名
（例：◯ ◯ 支店）
支店番号
口座番号
※普通預金のみ
カナ名義
※本人名義のみ
交通手段と移動経路
 *
その他連絡事項
ご質問、ご要望などあれば自由にご記入ください。
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