Pembaharuan Insurans dan Cukai Jalan

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Salam Sejahtera kepada pelanggan yang dihargai,

Untuk dapatkan harga pembaharuan Insurans dan Cukai Jalan, anda boleh lengkapkan maklumat di bawah.

Pengawai yang bertugas akan balas anda dengan SMS dalam 2 hari bekerja.

Terima kasih.

Nombor Kenderaan. (Contohnya BHM 1234 atau W 1234H) *

Nama Penuh (seperti di Kad Pengenalan) *

Nombor Kad Pengenalan (Contohnya 700425101218) *

Nombor Telefon Bimbit *

Alamat E-mel *

Pilih saluran pembayaran yang anda inginkan. *

Melalui kaunter kami. (anda digalakkan memilih saluran bayaran JomPAY)

Melalui Saluran JomPAY.

Pilih saluran yang anda ingin menerima pembaharuan cukai jalan. *

Kutipan di kaunter Klang kami.

Kutipan di kaunter KL (Pudu) kami.

Pos ke alamat yang dikehendaki (bayaran pos RM10 dikenakan).

Jika anda ingin mendapatkan pembaharuan cukai jalan secara pos, sila nyatakan alamat, dokumen akan di poskan dalam 3 hari bekerja selepas terima pembayaran.

Faedah Perlindungan "Loan Protector Insuran" Polisi *

Dengan klik butang ini, saya sudah baca dan faham faedah perlindungan kemalangan.

Required

Pilih Perlindungan Tambahan (jika perlu). *

E-hailing (Grab).

Cermin Kereta (Windscreen) - Perlindungan RM500 = RM75.00 setahun.

Cermin Kereta (Windscreen) - Perlindungan RM1,000 = RM150.00 setahun.

Perlindungan untuk semua pemandu RM15 (Coverage of all drivers).

Tidak perlu perlindungan tambahan seperti diatas.

Required

Saya bersetuju bahawa permohonan ini adalah tertakluk kepada bidang kuasa dan pertimbangan sepenuhnya oleh pihak ELK-Desa Capital Sdn Bhd dalam menentukan permohonan ini sama ada diterima atau ditolak. Saya dengan ini mengakui bahawa segala maklumat yang diberi adalah benar dan tepat. Saya faham bahawa pihak ELK-Desa Capital Sdn Bhd berhak untuk menolak permohonan ini tanpa menyatakan sebab yang munasabah. *

Saya Setuju.

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of ELK-DESA. Report Abuse

Forms