2023-2024: Office of Community Schools, Students in Temporary Housing: STH/MTAC-Program Enrollment Form/Formulario de inscripción del programa

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Note: The first email address field is used to send you a copy of your enrollment information.//Nota: El primer campo de dirección de correo electrónico se utiliza para enviarle una copia de su información de inscripción.

Email *

CCI/CVNY/CVLTD

For more information, please visit www.communitychangeinc.com. //Para obtener más información, visite www.communitychangeinc.com.

All fields must be completed./Todos las preguntas deben completarse.

Incomplete applications will not be accepted. This enrollment form must be completed and electronically signed by the parent or guardian of the student to be enrolled in the program. Once completed, please click "SUBMIT" at the bottom of the form.
No se aceptarán solicitudes incompletas. Este formulario de inscripción debe ser completado y firmado electrónicamente por el padre o tutor del estudiante para ser inscrito en el programa. Una vez completado, haga clic en "SUBMIT" en la parte inferior del formulario.

9-digit Student’s I.D. (OSIS)//Identificación del estudiante de 9 dígitos (OSIS) *

Please include numbers only//Incluya solo números.

Student's Legal First Name//Nombre Legal del Estudiante *

Student's Legal Last Name//Apellido legal del estudiante *

Student's Date of Birth//Fecha de nacimiento del estudiante *

Please format as: 00/00/0000 or 00-00-0000 (Month/Day/Year)//Por favor formatee como: 00/00/0000 o 00-00-0000

Race//Raza *

American Indian/Alaskan Native // Indio americano/nativo de Alaska

Asian // Asiático

Black/African American // Negro/afroamericano

Middle Eastern/North African // Oriente Medio/África del Norte

Native Hawaiian/Pacific Islander // Nativo hawaiano / isleño del Pacífico

White // blanco

Interracial/Mixed/Multiracial // Interracial/Mixto/Multirracial

Other//Otro

Ethnicity // Etnicidad *

Hispanic or Latinx // Hispano o latinx (Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other Spanish culture or origin, regardless of race.)

Not Hispanic or Latinx // No Hispano or Latinx

Gender/Género: *

Female//Hembra

Male//Varón

Non-Binary

Language(s) Spoken at Home//Idioma(s) hablado(s) en casa: *

What site is your program having this activity?//En cual sitio esta el programa de esta actividad? *

Street Address and Apt#//Dirección y # de apto *

City//Ciudad *

State//Estado *

Zip Code// Código postal: *

Home Phone//Numero de Teléfono de casa: *

Home Email//Correo Electrónico de Casa: *

Residency Status// Selección del cuestionario de vivienda

Please identify the student’s current living arrangements. Please check one://Identifique las condiciones actuales de vivienda del estudiante. Marque una:

Doubled Up - With another family or other person because of loss of housing or as a result of economic hardship// Vivienda compartida: vive con otra familia o persona debido a que ha perdido su vivienda o como resultado de problemas económicos.

Shelter - Emergency or transitional shelter// Albergue: vive en un albergue de emergencia o de transición.

Hotel/Motel - Living in what is NOT an emergency or transitional shelter and involves payment// Hotel o motel: vive en un lugar que NO es un albergue de emergencia o de transición y que requiere pago.

Other Temporary Living Situation - Trailer park, campground, car, park, public places, abandoned building, street, or any other inadequate living space// Otra situación de vivienda temporal: vive en una casa móvil, un campamento, un automóvil, un parque, un espacio público, un edificio abandonado, la calle o cualquier otro lugar inadecuado.

Permanent Housing - Student who is living in a fixed, regular, and adequate housing situation// Vivienda permanente: vive en condiciones de vivienda fijas, normales y adecuadas.

If the student is NOT living in permanent housing, also indicate if the below applies: // En caso de que el estudiante NO viva en una vivienda permanente, indique si lo siguiente también se aplica:
*

Yes, this is an Unaccompanied Youth - Youth who is not in the physical custody of a parent or guardian// Sí, este es un joven no acompañado: joven que no está bajo la custodia física de un padre o tutor.

No, this is not an Unaccompanied Youth - Youth who is not in the physical custody of a parent or guardian// No, este no es un joven no acompañado: joven que no está bajo la custodia física de un padre o tutor.

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