防疫表單 : 旅遊活動、聚會與集會調查表單 & 同住家人入境紀錄表單(4/13~4/19)
親愛的老師與家長，

本週為第四次填寫，請追溯回4/13~4/19的外出活動史與聚會集會紀錄。

**台中市衛生局公告4/19 確診個案曾於沙鹿與清水區的商店賣家與診所活動，如您也曾經到過這些地方活動，請您確實回報時間與地點，並謹守戴口罩、勤洗手與確實進行自主健康管理。

如這期間，您有家人從國外入境台灣，也請於此表單填寫回報，謝謝!
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填寫說明
*請為每位孩子填寫活動史回報。
*若有家人在4月13日~4月19日自境外返臺，請填寫在年級最大的孩子底下即可。

重要注意事項!
4/19 確診之個案於沙鹿與清水區之活動史

4/15(三)台中高鐵站
4/15(三)沙鹿 靜宜85度c咖啡
4/16(四)沙鹿家樂福、
4/16(四)歐奇牛排、
4/17(五)清水華德來飲料店、等地


相關台中市衛生局新聞稿連結：https://www.taichung.gov.tw/1509579/post


是否孩子或是家人曾於上述時間與地點活動?
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學生年級 *
老師請請選擇"教職員"
學生姓名 *
教職員請填寫您的姓名
2020/4/13~4/19 活動史紀錄 *
請您確實填寫詳細活動、旅遊，聚會或其他集會記錄  範例1：4/18  沙鹿市場全聯   範例2: 無出遊或聚會
學生之共同生活家人是否有在109年4月13日至同年4月19日期間自境外返臺?? *
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