JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ฟอร์มขอข้อเสนอประอุบัติเหตุ
ข้อมูลใช้สำหรับขอข้อเสนอเท่านั้น (ข้อมูลจะถูกเก็บเป็นความลับตามกฎหมาย PDPA)
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ชื่อ- นามสกุล ของผู้สมัคร
*
Your answer
วันเกิดของผู้สมัคร
*
MM
/
DD
/
YYYY
น้ำหนัก (กิโลกรัม)
*
Your answer
ส่วนสูง (เซนติเมตร)
*
Your answer
อาชีพปัจจุบัน
*
Your answer
เพศ
*
ชาย
หญิง
Other:
วงเงินค่ารักษาเหมาจ่ายอุบัติเหตุต่อครั้ง
5000-10,000 บาท
10,000-20,000 บาท
20,000-40,000 บาท
40,000 บาทขึ้นไป
Clear selection
เคยได้รับอุบัติเหตุ และ ต้องเข้าพักรักษาในโรงพยาบาล ในช่วง 1 ปีที่ผ่านมาหรือไม่
*
ไม่
ใช่
Other:
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
