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体験ダイビング申込書
Cカード（ライセンス）をお持ちでない方が対象
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ダイビング前日に連絡が取れる番号
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参加希望日
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帰る日の飛行機搭乗日
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飛行機に搭乗される日（帰る日）のダイビングはお受けできません。
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宿泊先
伊良部島に宿泊のお客様は送迎が可能です。宮古島に宿泊の方はレンタカーかタクシーにてお越しください
伊良部島の宿泊施設（送迎不要）
伊良部島の宿泊施設（送迎希望）
宮古島の宿泊施設
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希望コース
*
１ボートダイブ（１回潜ります）
２ボートダイブ（２回潜ります）
経験回数
*
過去にダイビングした事のある回数をご記入ください
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サイズ
*
レンタルをご希望の方は身長・体重・足のサイズ・視力をご記入ください
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既往歴
*
以下の内容に当てはまるものがあればチェックしてください。
呼吸器系の障害（気管支喘息・気胸・結核など）
心臓系の疾患（高血圧・不整脈・狭心症など）
てんかん・めまい・意識不明を起こす体質
現在、薬を服用している
鼻（副鼻腔）耳（難聴・圧平衡）不調
糖尿病
偏頭痛
妊娠中
乗り物酔いをしやすい
喫煙（１日２０本以上）
上記、いずれも当てはまらない
Required
感染症に関して
*
以下の項目に当てはまる方のご予約はお受けできません。尚、ダイビング当日にも確認しますのでご協力をお願いします
新型コロナウイルスの陽性反応
新型コロナウイルス感染者の濃厚接触者（直近２週間以内）
熱・喉の痛み・咳・だるさ・味覚障害（当日に確認します）
過去２週間以内の海外渡航歴
上記、いずれも当てはまらない
Required
誓約事項
*
体験ダイビング参加にあたり、ガイドの指示に従い、自覚と責任のある行動をお願いします。水中活動を行う上で、健康状態は特に重要となりますので、体調管理は十分にご注意ください
同意する
同意しない
予約代表者名
*
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住所
〒◯◯◯-●●●● ▽▽市◇◇町1-2-3
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