学校感染症による出席停止期間申請フォーム
医師の診断を受け、指示された出席停止期間を入力してください。本申請フォームは保護者の方が、入力をお願いします。

学校保健安全法の規定により、「学校において予防すべき感染症」及び「出席停止期間の基準」が定められています。「学校において予防すべき感染症」にり患した生徒は、医師の指示に従い、自宅療養（入院療養）をしてください。

＊出席停止により休んだ期間は、欠席扱いになりません。

＊虚偽が疑われる場合は、記載された医療機関に確認後、申請を却下する場合があります。

学校HP（保健室）：https://www.otsuma-tama.ed.jp/life/infirmary/

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学年を選択してください *
クラスを選択してください。 *
出席番号を選択してください。 *
生徒の氏名を入力してください。 *
医師から診断を受けた、感染症名を入力してください。 *
※その他の欄について※
下記に記載がない感染症は、その他の欄に記入してください。
校長が医師の意見を聞き、「学校感染症（第三種）」として、出席停止の措置をとる場合があります。
医師から指示された、出席停止期間をお知らせください。
出席停止開始日を入力してください。
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MM
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DD
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YYYY
出席停止終了日を入力してください。 *
MM
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DD
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YYYY
医療機関名を入力してください。 *
担当医師名を入力してください。 *
入力者フルネーム（上記記載事項は、医師の指示を受けた期間であることに間違えはありません。） *
入力は以上です。最後に送信ボタンを押してください。
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