青山メディカルクリニック　インバウンドご予約フォーム
本予約フォームよりご希望の診療日と診療内容をご入力をお願いいたします。
ご入力後、オンライン問診フォームが届きますので、ご入力をお願いいたします。
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ご担当者様名 *
ご担当者様　連絡先番号 *
患者様氏名　【アルファベット表記】 *
患者様氏名　【カタカナ表記】 *
患者様の来日予定日
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患者様の帰国予定日
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医療通訳の同行について
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予約時間について
午前10時から15時までの診療受付とさせていただいております。
オンラインにて事前問診を希望いただいている方は16時までの受付とさせていただきます。
診療希望日　【第一希望】
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診療希望日　【第二希望】
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診療希望日　【第三希望】
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ご来院の目的を教えてください *
ご希望の診療メニューについてお知らせ下さい。 *
事前オンライン問診について
ZOOMを使用した事前オンライン問診を30分程度を目安に行なっております。 当日のスムーズなご案内のために、事前問診を強くおすすめいたします。
事前オンライン問診の希望 *
問診希望日時　【第一希望】　目安時間30分
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問診希望日時　【第二希望】　目安時間30分
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問診希望日時　【第三希望】　目安時間30分
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