Tamizase de Ingreso para Protocolo de Alzheimer 
    Gracias por ingresar, a continuación nos gustaría que nos contará alguna información que nos permitirá conocerle mejor. Somos un grupo interdisciplinario con más de 20 años de experiencia en salud mental, con un enfoque en la funcionalidad y en la calidad de vida.

    Para hacer parte de este estudio su familiar/paciente deberá cumplir algunos requisitos, una vez estos se cumplan, recibirá: 
    1. Atención terapéutica sin costo y sin lista de espera 
    2. Medicamento del estudio sin costo
    3. Facilidades en desplazamientos al centro sin costo, apoyado por el equipo de logística
    4. Monitorización periódica de síntomas de manera integral (exámenes laboratorios, electrocardiogramas, entre otros)
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    Ley de Protección de Datos Personales: “La autorización suministrada en el presente formulario faculta a Grupo Cisne SAS para que dé a los datos aquí recopilados el tratamiento señalado en la “Política de Privacidad para el Tratamiento de Datos Personales” de Grupo Cisne SAS., el cual incluye, entre otras, el envío de información promocional, así como la invitación a eventos. El titular de los datos podrá, en cualquier momento, solicitar que la información sea modificada, actualizada o retirada de las bases de datos de Grupo Cisne SAS.
    ¿Su familiar (el paciente) tiene entre 50 y 90 años?
     *
    ¿Fecha de nacimiento de su familiar?
    MM
    /
    DD
    /
    YYYY
    ¿Alguna vez un profesional de la salud le ha diagnosticado alzheimer a su familiar o paciente?
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     ¿El paciente ha sido diagnosticado de demencia de tipo no alzheimer?
    ¿Alguna vez un profesional de la salud le ha diagnosticado alguno de los siguientes trastornos de salud mental? Seleccione todas las opciones que correspondan.
    ¿Su familiar ha presentado algún síntoma de agitación significativa en las últimas dos semanas? Seleccione todas las opciones que correspondan.
    ¿Su familiar ha requerido tratamiento farmacológico o algún otro tipo de tratamiento para la agitación?

    ¿Su familiar presenta deterioro funcional en las actividades diarias debido a su memoria?

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    ¿El paciente ha presentado conductas suicidas en el último año?
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    ¿El paciente ha presentado ideas suicidas en los últimos 3 meses?
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    ¿Qué tratamientos farmacológicos tiene actualmente su familiar?

    ¿El paciente actualmente presenta alguna enfermedad clínicamente significativa?
    ¿Su familiar cuenta con un cuidador, que este con él mínimo 2 horas al día, y lo pueda acompañar a todas la visitas médicas?
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    ¿Cuál es el nivel de educación del cuidador?
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