JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
第239回ホスピスケア市民講座 申し込みフォーム
この度はお申し込みありがとうございます。
必要事項を記入のうえお申し込みください。
お申し込みが完了しましたら、ご記入していただいたメールアドレスにzoomのURL、ID、パスワードを送信いたします。
開催日時
2022年05月07日13:00時〜14:30
使用ツール
Zoom
主催
NPO法人市民と共に創るホスピスケアの会
問い合わせ先
Mail:
shimin-hospice@nifty.com
Tell:011-615-6060(月・火・木曜日)10:00〜15:00
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
メールアドレス
*
Your answer
お名前
*
Your answer
お名前(ふりがな)
*
Your answer
居住地(例:北海道札幌市)
*
Your answer
電話番号(ハイフンなし)
Your answer
どの立場か選択またご記入ください。(複数可)
立場
一般市民
がん患者/経験者
がん患者家族/遺族
医療福祉関係者
学生
その他
立場
一般市民
がん患者/経験者
がん患者家族/遺族
医療福祉関係者
学生
その他
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms