แจ้งไม่สามารถเข้าใช้งานระบบได้ - Moderna โรงพยาบาลเพชรรัตน์
Sign in to Google to save your progress. Learn more
หมายเหตุ
ช่องทางนี้สำหรับผู้ที่ลงทะเบียนและชำระเงินจองกับโรงพยาบาลเพชรรัตน์ แต่ไม่สามารถเข้าใช้งานระบบได้
ขอให้ท่านกรอกข้อมูลดังกล่าว เพื่อที่จะให้ทางเจ้าหน้าที่ตรวจสอบ และแก้ไขข้อมูลให้ถูกต้อง
.
เมื่อเจ้าหน้าที่ตรวจสอบแล้ว จะดำเนินการแก้ไขข้อมูลให้ถูกต้อง และแจ้งกลับผ่าน SMS ตามเบอร์มือถือที่ลงทะเบียนไว้
ชื่อ-สกุล *
เลขบัตรประจำตัวประชาชน *
เบอร์โทรติดต่อ *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy