4Cs Cleaning Supplies for Child Care Providers (CSCP) Self-Certification Form (Phase 2)
4Cs of Alameda County deeply appreciates the work of our child care providers. The state has allocated funding for Cleaning Supplies for Child Care Providers (CSCP) to local Resource and Referral agencies to disburse to licensed and license exempt child care providers that self-certify they are open or are planning on re-opening during the COVID-19 crisis. It is 4Cs' honor to serve and support our child care providers in receiving funding or cleaning supplies during this challenging time. Please read this form carefully and fill out to the best of your ability.

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Phase 2 Application Notes  - Important!
Phase 2 funding is available to first time applicants only - if you previously applied for and received funding or supplies, your application will not be processed.

The deadline for receiving Phase 2 applications is 5:00 pm (Pacific time) Friday July 31, 2020.  Applications that are time-stamped after that will not be processed.
Formulario de autocertificación de suministros de limpieza 4Cs para proveedores de cuidado infantil (CSCP)
4Cs del Condado de Alameda aprecia profundamente el trabajo de nuestros proveedores de cuidado infantil. El estado ha asignado fondos para suministros de limpieza para proveedores de cuidado infantil (CSCP) a las agencias locales de recursos y referencias para desembolsar a proveedores de cuidado infantil con licencia y exentos de licencia que certifiquen que están abiertos o que planean volver a abrir durante el COVID-19 crisis. Es un honor para 4Cs servir y apoyar a nuestros proveedores de cuidado infantil para recibir fondos o suministros de limpieza durante este momento difícil. Lea este formulario detenidamente y complételo lo mejor que pueda.

4Cs托兒服務提供者清潔用品（CSCP）自認證表

阿拉米達縣（Alameda County）的4C成員深切感謝我們的兒童保育人員的工作。紐約州已向當地資源和轉介機構分配了用於托兒服務提供者的清潔用品（CSCP）的資金，以支付給持證和免許可證的托兒服務提供者，這些提供者自我證明自己是開放的或計劃在COVID-19期間重新開放危機。 4C榮幸地在這個充滿挑戰的時刻為我們的托兒服務提供者提供服務和支持，以接收資金或清潔用品。請仔細閱讀此表格，並儘力填寫。
Child Care Community Council (4Cs) of Alameda County
Name of Facility or Provider  Nombre de la instalación o proveedor   設施或提供者的名稱 *
Facility License Number (if applicable) Número de licencia de la instalación (si corresponde)  設施許可證號（如果適用） *
Number of Children Served in Facility or Setting of Care. *Important Note*: Enter the licensed capacity listed on your license.  Número de niños atendidos en un establecimiento o entorno de atención. * Nota importante *: Ingrese la capacidad con licencia que figura en su licencia.   在設施或護理機構中服務的兒童人數。 *重要提示*：輸入許可證上列出的許可容量 *
Street Address of Facility (where children are served)  Dirección de la calle de la instalación (donde se atiende a los niños)  設施街道地址（為兒童提供服務） *
City/State/Zip of Facility Ciudad / Estado / Código postal de la instalación  城市/州/郵編 *
Mailing Address (if different than facility address)  Dirección postal (si es diferente a la dirección de la instalación)  郵寄地址（如果不同於設施地址）
City/State/Zip of Mailing Address (if different than facility address)  Ciudad / Estado / Código postal de la dirección postal (si es diferente a la dirección de la instalación)  郵寄地址的城市/州/郵編（如果與設施地址不同）
Contact Name (First, Last) Nombre de contacto (nombre, apellido)  聯繫人姓名（姓，名） *
Main Contact Phone Number. Número de teléfono de contacto principal.   主要聯繫電話號碼。 *
Email  Correo electrónico  電子郵件 *
Provider Type  Tipo de proveedor   提供者類型 *
Self-certification: What is the status of your child care program?   Autocertificación: ¿Cuál es el estado de su programa de cuidado infantil?  自我認證：您的兒童保育計劃的狀態如何？ *
Self-certification: If you answered "Closed but plan to re-open during COVID crisis" to the question above, please enter your planned date of re-opening below. If you answered "Open" to the question above, please enter N/A below.    Autocertificación: Si respondió "Cerrado pero planea volver a abrir durante la crisis COVID" a la pregunta anterior, ingrese la fecha prevista de reapertura a continuación. Si respondió "Abrir" a la pregunta anterior, ingrese N / A a continuación.  自我認證：如果您對上述問題的回答為“已關閉，但計劃在COVID危機期間重新開放”，請在下面輸入重新開放的計劃日期。如果您對上述問題的回答為“打開”，請在下面輸入N / A。 *
Open programs and programs planning on re-opening can choose to receive a check, cleaning supplies, or a combination. Check amount per program is as follows: $65.89 per child X number of children licensed capacity. Cleaning supplies inventory and date available is unknown at this time. Allocation of check and cleaning supplies combination is unknown at this time. Please choose your preferred option below.  Los programas abiertos y los programas que planean volver a abrir pueden elegir recibir un cheque, productos de limpieza o una combinación. El monto del cheque por programa es el siguiente: $ 65.89 por niño X número de niños con capacidad autorizada. El inventario de suministros de limpieza y la fecha disponible se desconocen en este momento. La asignación de combinación de cheques y suministros de limpieza es desconocida en este momento. Elija su opción preferida a continuación.   打開的程序和計劃重新打開的程序可以選擇接收支票，清潔用品或兩者的組合。每個程序的支票金額如下：每個孩子$ 65.89 X獲許可的孩子人數。目前尚不清楚清潔用品的庫存和可用日期。目前未知支票和清潔用品組合的分配。請在下面選擇您的首選選項。 *
By writing my full legal name below, I understand, as a provider, that this self-certification form is a requirement to receive CSCP funds, supplies, or both to serve essential workers and/or at-risk populations during the COVID-19 pandemic. As stated on this form, my program currently is open or will be open by the date specified and the funds and/or supplies will be used solely for these restricted purposes.  Al escribir mi nombre legal completo a continuación, entiendo, como proveedor, que este formulario de autocertificación es un requisito para recibir fondos, suministros o ambos de CSCP para atender a trabajadores esenciales y / o poblaciones en riesgo durante la pandemia de COVID-19 . Como se indica en este formulario, mi programa actualmente está abierto o estará abierto en la fecha especificada y los fondos y / o suministros se utilizarán únicamente para estos fines restringidos.  通過在下面寫下我的法定全名，我理解作為提供者，此自我證明表格是接收CSCP資金，物資或兩者兼有的條件，以便在COVID-19大流行期間為基本工人和/或高危人群提供服務。如本表格所述，我的計劃當前處於開放狀態，或者將在指定日期開放，並且資金和/或物資僅用於這些受限目的 *
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