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くまポン_事前問診
*正しい情報を記載してください。情報に誤りがある場合、オンライン診察や医薬品発送ができない場合がございますのでご了承ください。
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性別
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1.男
2.女
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郵便番号
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*ハイフンなしで記載してください。
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住所
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*都道府県から記載をお願いします。例）東京都渋谷区●●
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建物名・部屋番号
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*建物名がない場合は、前の質問の「市区町村」以下の情報をこちらに記載して下さい。例）▲▲マンション101号
Your answer
診察希望日時は公式LINEで調整します。問診回答後、公式LINEにフルネームと予約希望日時をチャットでお送りください。
*
*前後の患者さんの診察状況によりお電話が遅れてしまうことがございますがご了承ください。
確認しました。
身長を教えてください。(cm)
*
Your answer
現在の体重を教えてください。(kg)
*
Your answer
目標体重を教えてください。(kg)
*
Your answer
下記に該当する事項はございますか。
*
透析の治療中である
通院が必要な程度の腎障害がある
がんを指摘されたことがある
心肺機能低下・心疾患がある
視床下部・下垂体・副腎の疾患がある
膠原病がある
甲状腺機能低下症で甲状腺ホルモンを服薬している
てんかんを指摘されたことがある
G6PD欠損症と診断されたことがある
糖尿病と言われたことがある
重度のうつ症状・自殺願望がある
該当するものはない
Required
GLP-1受容体作動薬(サクセンダ・ビクトーザ・リベルサス等)の使用経験を教えてください。
*
サクセンダ
ビクトーザ
オゼンピック
リベルサス
使用経験なし
Required
今回処方希望のお薬はどちらになりますか。（複数回答可）
*
サクセンダ（GLP-1注射）
リベルサス3mg（GLP-1内服薬）
リベルサス7mg（GLP-1内服薬）
リベルサス14mg（GLP-1内服薬）
防風通聖散（ダイエット漢方）
防已黄耆湯（ダイエット漢方）
ゼニカル（脂肪吸収抑制薬）
ルセフィ（SGLT-2阻害薬）
相談して決めたい
Other:
Required
クーポン番号を教えてください。
*
* 「oo-oooo」という形式の番号になります。
クーポンIDの記載がないと診察を受けることができません。
IDの確認方法につきましては、
こちら
からご確認ください。（Yahooショッピングでくまポンを購入されている場合、IDの通知が遅れることがありますのでご自身のID確認後に再度問診にご回答ください。）
Your answer
デジタルクリニックグループ（「クリニックJo」または「クリニックPino」）で過去に診察を受けたことはありますか。
*
はい
いいえ
診察後に医薬品発送のため患者情報登録（クレジットカード登録）が必要です。
*
既にくまポンでお支払いは済まされておりますのでクリニックからお金が引き落とされることはございません。万が一
クレジットカードをお持ちでない場合はカウンセリング時にお伝えください。
確認しました。
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