初診時問診票
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生年月日  と　年齢 　 *
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主訴（どうされましたか） *
現在、他の医療機関にかかっていますか。 *
他の医療機関には何のためにかかっていますか。
紹介状はありますか。
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薬や注射で具合が悪くなったことはありますか。 *
上記ではいの方は、いつ頃、何で具合が悪くなりましたか。
これまで手術、入院または、大きな病気やけがをしたことがありますか。 *
上記ではいの方は何のためですか。
輸血を受けたことはありますか。 *
アルコールは飲みますか。 *
上記ではいの方は頻度はどれぐらいですか。
たばこを現在吸っていますか。 *
上記ではいの方は、1日何本、何年間吸っていますか。
たばこを過去吸ったことがありますか。 *
上記ではいの方は何年間吸いましたか。
入れ墨、針治療の経験はありますか。 *
家族や親族でがんや糖尿病などの方はいますか。 *
上記ではいの方は どんな  病気ですか。
この1年間に健康診断を受けましたか。 *
マイナンバー保険証による診療情報に同意しますか。
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