日本MIT会 2024年STEAM ワークショップ参加申請書
マサチューセッツ工科大学(MIT)の日本における同窓会である日本MIT会は、MITの学生インターンを日本に派遣するMIT-Japan Program と共同で、MIT初の日本人卒業生150周年を記念し、全国5カ所でSTEAM*ワークショップを開催します。

*STEAM = Science, Technology, Engineering, Art, and Mathematics (科学、テクノロジー、エンジニアリング、アート、数学)の略称

ぜひご応募ください!
- STEAMに興味がある方(初心者も大歓迎です)
- STEAMに興味がある他の児童・生徒と知り合いたい方
- STEAM を通して世界をより良くしたい方
- 新しいことに興味があり何事にもチャレンジしたい方
- 海外の大学もしくはMITに興味がある方

この申請書について
この申請フォームは 3つのセクションに分かれています。
セクション 1: ワークショップにお申し込みいただいた背景や理由を参加者ご本人よりご回答ください。
セクション 2: 参加ご希望イベントのご選択と必要事項をご記載ください。
セクション 3: 保護者の方についてご記載ください。

ハンズオンSTEMワークショップ詳細
対象:小学5年生、小学6年生および中学1年生の児童・生徒 (※東京会場は女子のみ)
参加費:無料
参加募集人数:25〜50名(イベントごとに異なります
開催日時・会場・お申し込み締め切り日:今年は全国5カ所でSTEAMワークショップを実施します。
詳しくはイベント詳細サイトをご覧ください。
お申し込みの際は以下のイベント①③④⑤より、1つのみお選びください(イベント詳細サイトには計5つのイベントが掲載されておりますが、そのうちイベント②は公募いたしておりません。公募にて応募受付をしております以下4イベントよりご選択ください)。

①福岡ワークショップ
開催日:6月23日(日)
開催場所:福岡市科学館
申し込み締め切り日: 5月17日(金)23:55まで
  第2応募期間: 5月31日(金)23:55まで [17日までの申込みを優先]

③武田薬品大阪工場ワークショップ
開催日:7月21日(日)
開催場所:大阪市淀川区十三本町二丁目17番85号
申し込み締め切り日: 6月21日(金)23:55まで

④碓氷峠ワークショップ
開催日:7月28日(日)
開催場所:碓氷峠鉄道文化むら
申し込み締め切り日:  6月21日(金)23:55まで

⑤東工大ワークショップ(※女性児童・生徒のみ申し込み可能)
開催日:8月4日(日)
開催場所:東工大蔵前会館 くらまえホール
申し込み締め切り日:  6月21日(金)23:55まで

※ 恐れ入りますが、募集人数に限りがあるため、この申し込みフォームによる厳選な審査の上、参加募集人数に合わせて選定させていただきます。ダイバーシティや様々なバランスを考慮しての選定になります事をご了承ください。
応募用紙に記載された個人情報については、このワークショップ開催や連絡のみに使用し、他の目的には使用しません。

イベント詳細サイト:https://alumcommunity.mit.edu/topics/26694/page/mit-japan-steam-workshop

※お問い合わせ:日本MIT会STEAMワークショップ係 steamjapan@mit.edu
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Email *
セクション 1: ワークショップにお申し込みいただいた背景や理由について
このセクション参加者ご本人(児童・生徒)がご回答ください。ご入力は保護者の方でも構いませんが、ご本人からご回答いただきますようお願いいたします。参加者の好奇心や意欲を理解することを目的としており、回答に正解・不正解はございません。
どなたがセクション 1 を記入していますか? *

ワークショップに応募した理由を教えてください

*

普段はどのようなことに興味がありますか?

*

STEAM (科学、テクノロジー、エンジニアリング、アート、数学)について特に興味があることや聞きたいことはありますか?

*
過去に似たようなイベントやワークショップに参加したことはありますか? *

過去に似たようなイベントやワークショップに参加したある場合は、それらのイベント名を教えてください。

セクション 2: 参加ご希望イベントのご選択と必要事項をご記載ください
このセクションは保護者による記載でもかまいません。
応募するイベント開催場所を選んでください。
*
参加者(児童・生徒)の名前: *
参加者(児童・生徒)の性別 *
参加者(児童・生徒)の学年
*
参加者(児童・生徒)の年齢
*
参加者(児童・生徒)の学校名
*
住所(市町村まで) *
アレルギー等があれば、ご記入ください。
*参加者(児童・生徒)には当日お昼に軽食のご提供を予定しております
セクション 3: 保護者の方についてご回答ください
このセクションは保護者による記載でもかまいません。
保護者氏名 *
保護者の連絡先:電話番号(携帯)
*
保護者の連絡先:メールアドレス

フォームの最初にご記入いただいたメールアドレスと同じ場合には、「同上」とご記載ください
*
保護者の同伴は必須ではありませんが、見学をご希望される場合には、同伴者の人数、氏名、関係をお知らせください。
※参加者(児童・生徒)を除いた人数をご記載ください
※参加人数や会場の広さによって、同伴者の人数を制限させていただく場合がございます。
ご理解のほどよろしくお願い致します。

例:1名、鈴木一郎、父
*
どのようにしてこのワークショップの事を知りましたか?
*
保護者の方はこのワークショップにどのような事を期待されていますか?
開催組織(日本MIT会)へご質問等ございましたらご記載ください。
その他特記事項があればお知らせください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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