แบบสำรวจนักเรียนติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

คำนำหน้า *

เด็กชาย

เด็กหญิง

นาย

นางสาว

ชื่อ - สกุล *

เพศ *

ชาย

หญิง

หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน *

เบอร์โทรศัพท์

อายุ *

ระดับชั้น *

1/1

1/2

2/1

2/2

3/1

3/2

4/1

4/2

5/1

5/2

6/1

6/2

วันที่ติดเชื้อ (วันที่ตรวจพบเชื้อ) *

YYYY

สถานที่ ที่ได้รับเชื้อ *

หากไม่ทราบ ให้ระบุสถานที่ที่คาดว่าน่าจะได้รับเชื้อ

ผู้ใกล้ชิดผู้ติดเชื้อ (ระบุ ชื่อ - สกุล)

กรอกได้มากกว่า 1 คน

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of โรงเรียนมัธยมวิภาวดี. Report Abuse