第59回日本理学療法学術研修大会運営スタッフ応募フォーム

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氏名 *

ふりがな *

参加希望日 *

２日間（6/29・6/30）参加

１日目（6/29）のみ参加

２日目（6/30）のみ参加

日本理学療法士協会会員番号 *

8桁の会員番号をお書きください

所属先名称 *

例）○○病院

メールアドレス *

連絡先として使用されるため正確にお書きください

交通経路（往路） *

会場：東京国際フォーラムまでの交通経路をお書きください

例）○○病院→関東バス→中野駅→JR中央線→東京駅→徒歩→会場

交通費（往路） *

会場：東京国際フォーラムまでの交通費（切符利用料金）をお書きください

例）450円

交通経路（復路） *

会場：東京国際フォーラムからの交通経路をお書きください

例）会場→徒歩→東京駅→JR中央線→中野駅→関東バス→○○病院

交通費（復路） *

会場：東京国際フォーラムからの交通費（切符利用料金）をお書きください

例）450円

上長宛依頼文書必要有無 *

不要

必要

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