1130615潛水打撈復訓報名表

報名截止:即日起 ~ 06-05(三)
符號說明:項目後方若有「*」,為必填項目 (申請保險用途)

復訓日期:06月15日(星期六)
授課教練:黃振榮 、陳榮燕教練
復訓時間:上午08時00分~下午17時00分  
復訓地點:基隆外木山

參加對象:
參加「潛水」人員:本會會員領有正式潛水證照者、及救生隊人員新裝備測試。
參加「浮潛」人員:本會會員具救生員資格者參加。
參加「浮潛」人員:配偶及直系親屬(需諳水性及國小以上親屬)。

交通方式:試報名人數,30人以上成行會請遊覽車共乘
上午07時00分(竹北第一體育場二號門、準時發車)

費用說明: 
本會顧問、會員:免費
配偶、直系親屬(需諳水性及國小以上親屬):每位100元

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※ 因需保險,每位參加者都必須填寫個人資料 ※ 
  
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咨詢專線:0910-171-909

詳請參照本會官網:https://www.waterguard.org
Email *
姓名 *
必填:請輸入您的中文姓名,每位參與者皆需填寫
身份證字號 *
必填:本國人請輸入身份證字號;外國人請輸入護照號碼,因電腦化處理和保險用途
出生年 *
必填:因電腦化處理和保險用途,請確實依照填寫。出生年請填寫民國年。YYY =〉 年,例民國75年=〉075
出生月 *
必填:因電腦化處理和保險用途,請確實依照填寫
出生日 *
必填:因電腦化處理和保險用途,請確實依照填寫
行動電話 *
必填:行動電話格式:0919-123-456  → 因電腦化處理,請確實依照此格式填寫
家用電話 *
必填:家用電話格式:03-123-4567→ 因電腦化處理,請確實依照此格式填寫
電子信箱 *
必填:作為日後聯絡訊息使用,輸入格式參考:myname@gmail.com
復訓時餐飲 *
必選:請填寫復訓用餐之餐飲類別
與本會關係 *
必填:每位參與者皆需填寫,如攜伴者限 〉配偶 / 直系親屬
參加複訓類別 *
必選
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