DIAGNOZA ZJAWISKA PRZEMOCY DOMOWEJ NA TERENIE GMINY DOBRA - ankieta skierowana do mieszkańców 60+

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Szanowni Mieszkańcy !

Zespół Interdyscyplinarny zwraca się do Was z prośbą o udział w badaniu na temat przemocy domowej wobec osób starszych. Badanie ma charakter losowy. Organizacja tych badań zapewnia wszystkim uczestnikom anonimowość i gwarancję poufności uzyskanych wypowiedzi. Prosimy o szczere wypowiedzi i przemyślane opinie. Lepiej odmówić odpowiedzi na jakieś trudne pytanie, niż podawać nam nieprawdziwe stwierdzenia. Prosimy o zaangażowanie kilku minut swojego czasu i indywidualne wypełnienie tej ankiety.

Pozyskane w badaniach dane statystyczne będą wykorzystane do analiz oraz będą stanowiły podstawę do opracowania Gminnego Programu Przeciwdziałania Przemocy Domowej oraz Ochrony Osób Doznających Przemocy Domowej w Gminie Dobra na lata 2024-2028.

METRYCZKA

Informacja dotycząca osoby wypełniającej ankietę

Płeć:

Kobieta

Mężczyzna

Wiek: *

60-65 lat

66-70 lat

71-75 lat

76-80 lat

powyżej 80 lat

Sytuacja rodzinna: *

osoba samotna

osoba w rodzinie

Wykształcenie: *

podstawowe

zasadnicze zawodowe

średnie

wyższe

Other:

1. Z jakimi problemami Pan/Pani boryka się na co dzień? (proszę zaznaczyć maksymalnie 3 problemy) *

Ubóstwo i bieda

Przemoc

Problemy zdrowotne

Bariery architektoniczne i komunikacyjne

Utrudniony dostęp do placówek ochrony zdrowia i rehabilitacyjnych

Utrudniony dostęp do usług opiekuńczych

Brak zainteresowania ze strony rodziny

Samotność

Brak zrozumienia w środowisku lokalnym

Ograniczenia w korzystaniu z technologii informatycznych

Alkoholizm lub inne uzależnienie

Nie mam żadnych problemów

Other:

Required

2. Jak ocenia Pan/Pani swoją sytuację życiową? *

Bardzo dobrze

Dobrze

Źle

Bardzo źle

3. Z kim Pan/Pani mieszka na co dzień? *

Sama/sam

Z mężem/ żoną

Partnerem/Partnerką

Z dziećmi

Z wnukami

Z dalszą rodziną

Required

4. Czy czuje się Pan/Pani osamotniony/osamotniona w codziennym życiu? *

TAK

NIE

5. Czy korzysta Pan/Pani z czyjejś pomocy w codziennym życiu? *

TAK

NIE

Jeśli na pytanie 5 odpowiedź brzmi "tak", to z czyjej pomocy? (można zaznaczyć kilka odpowiedzi)

Najbliższej rodziny

Dalszej rodziny

Sąsiadów

Przyjaciół lub znajomych

Pracownika socjalnego

Pielęgniarki środowiskowej

Wolontariusza

Osoby odpłatnie wynajętej do pomocy

Other:

6. Czy czuje się Pan/Pani bezpiecznie w miejscu zamieszkania? *

Tak

Raczej tak

Raczej nie

Nie

Trudno powiedzieć

7. Poniżej wymienione zostały różne formy przemocy, które mogą występować w rodzinie. Czy doświadczył/a Pan/i któregoś z wymienionych niżej zachowań w swojej rodzinie? (można zaznaczyć kilka odpowiedzi) *

Bicie

Kopanie

Wykręcanie rąk

Popychanie

Szarpanie

Krępowanie ruchów

Izolowanie

Wyzwiska

Ośmieszanie

Ignorowanie

Straszenie oddaniem do domu opieki

Wmawianie chory psychicznej

Wymuszenie zmian w testamencie

Zabieranie renty/emerytury

Wymuszanie dostępu do Pani/Pana konta bankowego

Odmowa wypełniania obowiązku opieki lub nienależyte jej sprawowanie

Ograniczanie jedzenia i picia

NIE doświadczyłem/łam żadnych z powyższych zachowań

Other:

Required

8. Czy mówił/a Pan/Pani komukolwiek o stosowanej wobec Pana/Pani przemocy?

Jeżeli na pytanie 7 odpowiedziałeś NIE - przejdź do pytania 9

TAK

NIE

Clear selection

jeżeli TAK to komu ?.......................................

9. Na pomoc jakich instytucji Pana/Pani zdaniem może liczyć osoba doświadczająca przemocy? (można zaznaczyć kilka odpowiedzi) *

Policja

Sąd

Ośrodek Pomocy Społecznej

Ośrodek Zdrowia

Gminna Komisja Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

Zespół Interdyscyplinarny

Żadnych

Required

Serdecznie dziękujemy za wypełnienie ankiety !!!

Pana/Pani uwagi - jeżeli chce Pa/Pani coś dodać .......

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms