無償メンテナンスWEB申込フォーム

この度は大変ご迷惑をお掛けいたしまして誠に申し訳ございません。

こちらのページにてお手元の該当製品の無償メンテナンスの受付を承っております。
お手数ではございますが、申込フォームに必要事項をご入力のうえ、送信してください。

※無償メンテナンスの申込は、一度に1製品のみのとなります。2製品以上の無償メンテナンスをお申し込みの場合は、最初の項目から再入力が必要です。
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申込と無償メンテナンスの流れ
~入力前に必ずお読みください。~
※必要事項に入力もれが無いようにご注意ください。
※製品の発送は、申込者様ご本人の名義で送付してください。
※WEB申込いただいた製品を販売店へ持ち込んで、販売店から弊社へ発送いただくことはできません。ご面倒とお手数をお掛けしますが、申込者様ご本人より送付いただきますようお願い致します。

お申込者(氏名) *
フリガナ(全角カナ) *
郵便番号(半角)、ハイフン(ー)は含まない。 *
都道府県 *
市区郡町村番地 *
マンション名等
電話番号(半角) *
製造番号(半角4桁) *
バッテリーの電源が入りますか?(電源が入らない製品は無償メンテナンスの対象外となります。) *
バッテリーの状態 *
Required
不具合の詳細
充電器の有無
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販売店
ご購入日
MM
/
DD
/
YYYY
(個人情報の取り扱いについて)
・個人情報は、メンテナンス品の発送、お届け予定日の連絡、交換・修理作業、情報提供の目的で使用させていただきます。
・ご入力いただいた内容に基づき、当社より、電話、e-mail等でご連絡を差し上げる場合がございますので、あらかじめご了承願います。
・個人情報をご提供いただけない場合は、メンテナンス品の発送、お届け予定日のご連絡、交換・修理作業、情報提供ができない場合がございます。
・ご提供いただく個人情報は、当社個人情報保護ポリシーにもとづき適切に取り扱わせていただきます。
・ご提供頂いた個人情報については、開示等(利用目的の通知、開示、訂正、追加又は削除、利用の停止、消去、第三者提供の停止)の求めができます。ご請求及びお問い合わせは、当社にお申し出ください。

ご同意いただける場合のみ、「送信」ボタンをクリックしてフォームを送信してください。
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