West Ridge Elem Health Screening Form -- Forma de Examen de Salud de West Ridge Elem
Parents/Guardians
Thank you for helping 27J Schools keep each school healthy.  You should fill out this form only if your child has signs/symptoms of illness, has received a COVID19 test and is awaiting results, or has had a positive COVID19 test in the last 14 days.  Each form is school specific.  Please keep your child home until you have heard from your school via email or phone call. --
Padres/Tutores
 Gracias por ayudar a las Escuelas 27J a mantener cada una de las escuelas saludables.  Usted debe llenar este formulario sólo si su hijo tiene signos/síntomas de enfermedad, ha recibido una prueba COVID19 y está esperando los resultados, o ha tenido una prueba COVID19 positiva en los últimos 14 días.  Cada formulario es específico a cada escuela.  Por favor, mantenga a su hijo en casa hasta que su escuela se comunique con usted ya sea por correo electrónico o por teléfono.

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Email *
Student Name (Last, First) -- Nombre del estudiante (apellido, Nombre) *
Student Date of Birth -- Fecha de nacimiento del estudiante
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Primary Parent Name (Last, First) --Nombre del padre principal (Apellido, nombre)
Primary Parent Phone Number -- Número de teléfono del padre principal *
Building Name -- Nombre de la instalación *
Required
Does your child have siblings or a parent at another school?--¿Su hijo tiene hermanos o un padre en otra escuela? *
If yes to the above question, which school? Si es sí a la pregunta anterior- ¿Cúal escuela?
Grade of Student -- Grado en el que está el estudiante *
Cohort/Teacher Name -- Nombre del grupo/maestro
Please check which symptoms your child is having -- Seleccione cualquiera de los síntomas que su hijo tiene *
Required
If you checked any symptoms above, when did they begin? --  Si marcó algún síntoma en la pregunta de arriba, ¿cuándo comenzaron?
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If you checked any symptoms above, what time did they begin on that date? (Choose 9:00 AM if unsure or student woke up with symptoms)--Si marcó algún síntoma arriba, ¿a qué hora comenzaron en esa fecha? (Elija las 9:00 AM si no está seguro o el estudiante despertó con los síntomas)
Time
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Known exposure to someone positive for COVID 19 in the last 14 days? -- Sabe que ha sido expuesto a alguien positivo con el COVID 19 en los ultimos 14 dias? *
If you answered that your student has had a known exposure in the last 14 days to someone positive for COVID-19, on what date did contact last occur?--Si usted respondió que su estudiante ha tenido una exposición conocida en los últimos 14 días con alguien que salió positivo con COVID-19, ¿en qué fecha se produjo el contacto por última vez?
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Has your child tested positive for COVID 19 in the past 90 days?--¿Su hijo dio positivo por COVID 19 en los últimos 90 días? *
If yes what date was your child tested? -- Si contestó sí al la pregunta anterior, ¿cuándo le hicieron la prueba a su hijo?
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Did your student ride the bus in the last 48 hours? -- ¿Este estudiante viaja en el autobús?
Clear selection
Does your student attend Monday Cub Care or Kidzone?
Please add any additional details you feel would be helpful to determine your student's return to school date. -- Por favor agregue cualquier detalle que usted crea que nos podría ayudar a determinar la fecha en que su estudiante regresará a la escuela.
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