แบบรายงานอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ผลิตภัณฑ์สมุนไพร
สำหรับผู้ที่ต้องการสอบถามหรือรายงานอาการไม่พึงประสงค์หรือผลข้างเคียงจากการใช้ผลิตภัณฑ์สมุนไพร เพื่อเป็นประโยชน์สำหรับผู้ใช้รายอื่นต่อไป
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ผู้ให้ข้อมูลให้ความยินยอมในการนำข้อมูลไปใช้เพื่อประโยชน์ทางสาธารณสุข วิชาการ การตีพิมพ์หรือเผยแพร่สู่สาธารณะ โดยข้อมูลที่เผยแพร่นั้นไม่สามารถระบุถึงตัวผู้ให้ข้อมูลได้ *
1. คุณสมบัติผู้สอบถาม *
2. ผู้สอบถามอยู่จังหวัด *
3. อายุของผู้ที่เกิดอาการไม่พึงประสงค์ *
4. ผู้รายงานเป็นผู้ใช้ผลิตภัณฑ์เองหรือไม่ *
Required
5. ชื่อผลิตภัณฑ์สมุนไพรที่ใช้ *
6. ขนาดและระยะเวลาที่ใช้ *
7. เกิดอาการแพ้หรืออาการไม่พึงประสงค์ คือ *
Required
8. เกิดอาการในข้อ 7 หลังจากใช้ผลิตภัณฑ์ไปนานเท่าใด *
9. เมื่อหยุดใช้ผลิตภัณฑ์อาการดีขึ้นหรือไม่ *
10. ผู้ใช้ผลิตภัณฑ์ ได้ใช้ผลิตภัณฑ์ซ้ำแล้วมีอาการไม่พึงประสงค์หรือไม่ *
11. ผู้ใช้ผลิตภัณฑ์มีโรคประจำตัวหรือใช้ยาหรือสมุนไพรอื่นเป็นประจำหรือไม่ ถ้ามีโรคประจำตัว ใช้ยาหรือสมุนไพรอื่น กรุณากรอกข้อมูลใน other *
12. ข้อมูลอื่น ๆ (ถ้ามี) เช่น ค่าการทำงานของไต eGFR หรือ ค่าการทำงานของตับ AST, ALT ก่อนและหลังใช้สมุนไพรหรือผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร
13. ในกรณีที่ท่านมีข้อสงสัยต้องการสอบถามเพิ่มเติมหรือต้องการข้อมูลเพิ่มเติมจากกรณีศึกษาที่รายงาน รบกวนแจ้ง email ของท่าน เพื่อเป็นช่องทางในการตอบกลับ หรือสอบถามผ่านทาง fb page: Herbal Expert by Mayuree
ขอบคุณค่ะ
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Srinakharinwirot University. Report Abuse
Google Forms