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小児問診票
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現在、他の医療機関にかかっていますか。
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はい
いいえ
（上記で「はい」の方のみ）何のためにかかっていますか。
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薬や注射で具合が悪くなったことはありますか。
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はい
いいえ
上記ではいの方は、いつ頃、何で具合が悪くなりましたか。
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これまで手術、入院または、大きな病気やけがをしたことがありますか。
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はい
いいえ
上記ではいの方はいつ頃、何のためですか。
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