Ankieta dotycząca sytuacji zdrowotnej mieszkańców.

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Wypełnienie tej ankiety zajmie Państwu 3 min.

1. Mieszkaniec:

Miasto Kołobrzeg

Gmina Dygowo

Gmina Gościno

Gmina Kołobrzeg

Gmina Siemyśl

Gmina Rymań

Gmina Ustronie Morskie

inna gmina

brak odpowiedzi

Clear selection

2. Wykształcenie:

podstawowe

gimnazjalne, zawodowe

średnie, policealne

wyższe

brak odpowiedzi

Clear selection

3. Wiek:

18 – 29

30 – 39

40 – 49

50 – 59

60 i więcej

brak odpowiedzi

Clear selection

4. Płeć:

kobieta

mężczyzna

brak odpowiedzi

Clear selection

5. Status zatrudnienia:

uczę się

nie pracuję (osoba bezrobotna)

pracuję na umowę cywilno-prawną (umowa zlecenie, umowa o dzieło, kontrakt)

pracuję na umowę o pracę

prowadzę działalność gospodarczą

rencista

emeryt

brak odpowiedzi

Clear selection

6. Jak ocenia Pani/Pan ogólny stan swojego zdrowia?

zdecydowanie dobry

raczej dobry

dobry

zadowalający

zły

zdecydowanie zły

brak odpowiedzi

Clear selection

7. Jakie problemy zdrowotne występują najczęściej u Państwa? (można zaznaczyć kilka)

choroby urologiczne

choroby narządu ruchu

choroby układu krążenia

choroby układu oddechowego

choroby układu endokrynologicznego

choroby metaboliczne (nadwaga, otyłość)

nowotwory

alergie

zaburzenia depresyjne

zaburzenia psychiczne

uzależnienia od alkoholu, narkotyków, czynności

nie mam żadnych problemów zdrowotnych

brak odpowiedzi

8. Jakie problemy zdrowotne występują najczęściej u Państwa dzieci poniżej 18 roku życia? (można zaznaczyć kilka)

wady postawy

choroby układu krążenia

choroby układu oddechowego

choroby metaboliczne (nadwaga, otyłość)

nowotwory

alergie

zaburzenia depresyjne

brak odpowiedzi

9. Jeśli znaleźli się Państwo w sytuacji rezygnacji z leczenia, to z jakiego powodu? (można zaznaczyć kilka)

nie było takiej sytuacji

odległość do przychodni od miejsca zamieszkania

zbyt drogie leki

długie kolejki do lekarza rodzinnego

długie oczekiwanie na wizytę do lekarza specjalisty

brak odpowiedzi

10. Z jakich poradni korzystają Państwo najczęściej? (można zaznaczyć kilka)

poradni lekarza rodzinnego

poradni specjalistycznych w Regionalnym Szpitalu w Kołobrzegu

poradni specjalistycznych w Inter Medical

poradni specjalistycznej w przychodni wojskowej przy ul. Jedności Narodowej

innych poradni specjalistycznych w Kołobrzegu

poradni specjalistycznych w innych miastach

brak odpowiedzi

11. Czy korzystają Państwo ze szczepień profilaktycznych?

tak, przeciwko COVID-19

tak, przeciwko grypie

tak, inne niż powyżej

nie

brak odpowiedzi

Clear selection

12. Czy korzystają Państwo z badań profilaktycznych?

tak

nie

brak odpowiedzi

Clear selection

13. Z jakich programów profilaktycznych finansowanych przez Miasto Kołobrzeg skorzystali Państwo? (można zaznaczyć kilka)

procedura in vitro

badanie mammograficzne/USG piersi

badanie w kierunku osteoporozy

badanie urologiczne

badania słuchu

szczepienia przeciwko grypie dla seniorów

rehabilitacja dla seniorów

brak odpowiedzi

14. Jeśli chorowali Państwo na COVID-19 to, jakie odczuwają Państwo skutki choroby?

pogorszenie wydolności organizmu

nasilenie się chorób przewlekłych

pojawienie się nowych dolegliwości kardiologicznych

pojawienie się nowych dolegliwości płucnych

pojawienie się kłopotów z pamięcią (mgła covidowa)

pojawienie się skutków psychicznych (depresja, pogorszenie samopoczucia spowodowane izolacją)

nie odczuwam żadnych skutków negatywnych/nie chorowałam/em

brak odpowiedzi

15. Jeśli pojawiły się skutki po przechorowaniu COVID-19 to, gdzie się Państwo leczą?

nie leczę się

leczę się w domu własnymi metodami

leczę się u lekarza rodzinnego

leczę się u lekarza specjalisty

brak odpowiedzi

16. Jakich programów profilaktycznych oczekują Państwo od Miasta Kołobrzeg.

17. Ankieta papierowa

tak

nie

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms