JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Ficha de inscripción Diplomado Parto en Casa y Casas de Nacimiento. Versión 2021-22
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nombres (Aaaaa Aaaaa)
*
Your answer
Apellidos (Aaaaa Aaaaa)
*
Your answer
Profesión
*
Your answer
Rut
*
Your answer
Fecha de nacimiento
*
MM
/
DD
/
YYYY
Domicilio
*
Your answer
Ciudad
*
Your answer
Comuna
*
Your answer
Teléfono
*
Your answer
Universidad de egreso
*
Your answer
Año de egreso
*
Your answer
¿En qué área (s) clínica has trabajado desde que egresaste?
*
Your answer
¿Dónde trabajas actualmente?
*
Your answer
¿Te interesa realizar la pasantía clínica?
*
Si me interesa
No me interesa
¿Tienes experiencia clínica acompañando parto en casa?
*
Si
No
¿ Tienes formación (es) relacionadas a la humanización del parto ?
*
Si
No
Si la respuesta anterior fue positiva, ¿ qué formación (es) has realizado en el tema?
*
Your answer
¿Cómo te informaste del Diplomado?
*
Correo electrónico
Facebook
Instagram
WhatsApp
Afiche o flyer
Recomendación de otra persona
Recomendación de una/un egresada/o
Other:
¿ Eres egresada/o de Escuela Renacer ?
*
Si
No
¿Qué forma de pago te acomoda?
*
Tarjeta VISA o Mastercard
Contado
Muchas gracias!
Escuela Renacer Chile
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
