Questionnaire médical pré plongée
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nom Prénom *
Âges *
Date de la plongée prévue *
MM
/
DD
/
YYYY
Ce questionnaire est soumis au secret médical
En cas de réponse positive, un avis médical vous sera demandé avant toute immersion à Saint Même les Carrières.
Compte tenu de la pandémie actuelle, de la spécificité des atteintes pulmonaire et cardiaque d'une part, et des contraintes spécifiques de l'hyperbarie sur la physiologie du plongeur d'autre part, d'autant plus que nous sommes en plongée sous plafond, seuls les avis venant d'un médecin de plongée ou médecin hyperbare seront pris en compte.
En cas de difficulté pour obtenir un certificat médical spécialisé, prenez contact avec contact@aquatek.fr afin de vous aider dans vos démarches.
Avez vous eu depuis le mois de février un des signes suivant :
Si d'autres signes lesquels ?
Avez vous l'un ou l'autre de ces antécédents ?
Si vous prenez régulièrement un traitement, lequel ?
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Aquatek.fr. Report Abuse