JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
טופס הצהרת בריאות למקבלי ונותני שירות במכון בית דוד המרכז לחרש –עיוור
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
תאריך מילוי הטופס:
MM
/
DD
/
YYYY
שם פרטי:
*
Your answer
שם משפחה:
*
Your answer
ת.ז:
*
Your answer
מידת החום (כמה מעלות?)
*
Your answer
האם היה לך חום בשבוע האחרון?
*
כן
לא
Other:
האם אתה או מישהו מבני משפחתך שגרים באותו הבית הייתם בבידוד או חולי קורנה?
*
לא
כן
Other:
האם היה לך שיעול בשבוע האחרון?
*
כן
לא
Other:
במידה ויחול שינוי במצב, חובה לידע את המרכז.
יש לשלוח ליעקב ביבאס מנהל הפרויקט
yaakov@cdb.org.il
חתימה:
*
Your answer
*** מי שעונה באופן חיובי לשאלות לא תוותר כניסתו וקבלת שירות למעט אנשים שמשתעלים באופן כרוני כמו אסתמה או אלרגיה אחרת.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Center for Deaf-Blind Persons Beth David Institute.
Report Abuse
Forms
