國立竹南高中新生基本資料卡【編班後再填】

為利於學生發生緊急事故時能即時救護、聯繫重要親屬，並使學校相關資源及輔導措施能適時介入，幫助學生適性發展，需蒐集學生個人及家庭等相關資料。

依「個人資料保護法」於蒐集前告知蒐集目的及保存方法，相關資料於雲端蒐集完畢下載至生輔組長電腦彙整後，即刪除雲端之資料避免外洩，彙整後之資料並供校內各處室相關業務需要依法使用。非必要提供之個資可選擇性提供，未提供者，相關業務單位會適時向學生本人詢問，或要求繳交相關證明。

※為簡化作業，各相關處室需詢問的資訊已儘量整併至本表單，請務必配合填寫。
※填寫時有任何問題可洽生輔組或註冊組。
※037-476855#221(生輔組) #120(註冊組)
Email *
請填入班級、座號。(以5碼數字表示) 編班公告可查班號、學號： *
請填入你的學號。(6碼數字) *
請填入你的姓名。若名字只有單一個字，與姓之間無需加空格。例如：「王菲」(正確)、「王  菲」(錯誤)。 *
請問你的手機號碼？(格式：09xxxxxxxx 10碼) *
請問你家中的市話號碼(含區域號碼)？若無使用市話，請寫「0」，區碼與電話號碼請以「-」區隔，例如：學校總機037-476855，03-573XXXX(新竹地區) *
請問你目前戶籍地址 (請按照身分證背面或戶口名簿上寫的地址回答)  ？ *
請問你目前實際居住地(非戶籍地)的門牌地址？(如與戶籍地址相同，請再輸入一次，不要寫「同上、同戶籍地址」之類的) *
請問你是否要申請住宿？(如果新生報到時沒拿申請表，請在新生訓練第1天向教官室拿申請表) *
請問你『上學』的交通方式為何？【單選】請選擇「最常使用」、或整個交通距離上，占最長距離的方式。※住宿生請填收假、上學時的交通工具。 *
請問你『放學』的交通方式為何？【單選】請選擇「最常使用」、或整個交通距離上，占最長距離的方式。※住宿生請填收假、上學時的交通工具。 *
請問你是否有在打工？有的話，請填寫【店名及所在鄉鎮】，若沒有請寫「0」。例如：清心茶飲，竹南中正店。○○補習班，頭份市。 *
請問你是否「獨自」在外租屋(訂有租賃契約)居住？ *
請問你是否具以下特殊身份？(可複選) *
Required
個人特殊健康聲明。(若沒有，請寫「0」) *
請問你父親的姓名？如父親已過世，請寫「歿」(念作 ㄇㄛˋ)。 *
請問你父親的手機號碼？(格式：09xxxxxxxx 10碼) 如父親未使用手機(含父親過世)，請寫「0」 *
請問你母親的姓名？如母親已過世，請寫「歿」(念作 ㄇㄛˋ)。 *
請問你母親的手機號碼？(格式：09xxxxxxxx 10碼)  如母親未使用手機，請寫「0」 *
請問你的家長曾在家長會擔任何項職位？ *
如校方有事須聯繫家長時，請問優先聯繫何人？(若選「其他」請寫出他的「稱謂姓名及電話」，例如：阿公金城武0988588588，姑姑陳妍希037-654321，並回答下一題。 *
請問你父母的婚姻及家庭照顧狀況？ *
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