JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
מפגש בנושא סוגיות במחלת הקורונה בחולי דושן-בקר
טופס הרשמה למפגש מקוון שיתקיים בתאריך 9.2.2022
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
שם מלא
*
Your answer
כתובת מייל לשליחת הקישור כניסה למפגש
*
Your answer
מספר טלפון
Your answer
קשר למחלה
*
חולה / משפחה
צוות מטפל
חוקרים
רופאים
Other:
האם השתתפת במפגשים/כנסים של העמותה בעבר?
כן
לא
Clear selection
האם מעוניין לקבל עדכונים בדואר אלקטרוני?
כן
לא
Clear selection
האם מעוניין להירשם לעיגול לטובה עבור עמותת צעדים קטנים?
*
כן
לא
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Little Steps.
Report Abuse
Forms
