COMPANY REGISTRATION: Chulalongkorn Heart Failure (C-HF) Scientific Congress 2022
กรุณากรอก email ให้ถูกต้อง ท่านจะได้รับ copy การลงทะเบียนกลับไปยัง email ท่าน
Program info: click here
CME 34.5 credits
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
ประเภทการลงทะเบียน Package by sponsors (บริษัทยา+เครื่องมือฯ) *
Captionless Image
กรุณาระบุบริษัท
*
Captionless Image
ชื่อ นามสกุล ผู้เข้าร่วมประชุม
*
เบอร์โทรศัพท์ ผู้เข้าร่วมประชุมที่ติดต่อได้ (prefer มือถือ)  
พิมพ์ format 0xx-xxxxxxx มี hyphen
*
เลข ว. (หรือ เลขที่เทียบเท่า ของ พยาบาล หรือเภสัชกร) ของผูุ้เข้าร่วมประชุม
Sub-specialties *
ชื่อโรงพยาบาล
*
ชนิดห้องพักที่ระบุจาก package ผูกกับชื่อผู้ลงทะเบียน
*
Prefer เตียงชนิดใด (เรียนแจ้งอาจไม่ได้ตามต้องการขึ้นกับ availability แต่จะพยายามให้ได้มากที่สุด ) เฉพาะห้อง deluxe/premium
*
กรุณาเลือก workshop 1 workshop (ได้สิทธิ์ในกรณี ONSITE registration (Pattaya only))
Rules and conditions:
1) First come first serve basis
2) ไม่สามารถเปลี่ยนได้ (ยกเว้นแลกกันเองหรือมีที่เหลือ)
3) ขอสงวนสิทธิ์ในกรณี workshop เต็ม ไม่สามารถคืนเงิน registration onsite  ของ main program ได้
กรุณาติดตามความ status update ที่ facebook: Chula HF and transplant และ website
*
Workshop สำรอง (second rank) หรือ ลง waiting list (กรณีมีการเปลี่ยนแปลงท่านอาจได้รับสิทธิ์)
*
Special considerations ONSITE REGISTRATION ONLY
*
Optional:  special request
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy