JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบสอบถามข้อมูล นักเรียนอายุ 12-18ปี ที่ต้องการฉีดวัคซีน (เพิ่มเติม) เฉพาะกรณียังไม่เคยฉีดวัคซีนเลยในรอบแรกเป็นผู้ตอบ
คำชี้แจง ขอให้ตอบข้อมูลตามจริงเพื่อการนำไปใช้ประโยชน์
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
คำนำหน้าชื่อ
*
นาย
นางสาว
ด.ช.
ด.ญ.
พระ
Other:
ชื่อ-นามสกุล
*
Your answer
รหัสบัตรประชาชน
*
Your answer
วัน เดือน ปีเกิด
*
MM
/
DD
/
YYYY
อายุ (ใส่เฉพาะตัวเลข)
*
Your answer
ความประสงค์ฉีด
*
ต้องการฉีด
ไม่ต้องการฉีด
หมายเลขโทรศัพท์ นักเรียนหรือผู้ปกครองที่ติดต่อได้
*
Your answer
โรงเรียนที่ศึกษา (ไม่ต้องใส่คำว่า โรงเรียน หรือ รร.)
*
Your answer
อำเภอที่ตั้งโรงเรียน
*
Your answer
ตำบลที่ตั้งโรงเรียน
*
Your answer
สังกัดของโรงเรียน
*
สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาบุรีรัมย์ เขต 1
สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาบุรีรัมย์ เขต 2
สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาบุรีรัมย์ เขต 3
สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาบุรีรัมย์ เขต 4
สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษามัธยมศึกษาบุรีรัมย์
สำนักงานส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นจังหวัดบุรีรัมย์ (อปท. เทศบาล)
สำนักงานพระพุทธศาสนาจังหวัดบุรีรัมย์
ศูนย์การศึกษาพิเศษจังหวัดบุรีรัมย์
โรงเรียนราชประชานุเคราะห์ 51
โรงเรียนสาธิตมหาวิทยาลัยราชภัฏบุรีรัมย์
สำนักงานคณะกรรมการส่งเสริมการศึกษาเอกชน
Other:
อื่น ๆ (โปรดระบุ)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
