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受付終了しました：オンライン面会 申込フォーム
※受付終了しました
こちらは「オンライン面会」専用の申込フォームになります。
病院にお届けいただいているご家族代表者（キーパーソン）とご相談の上、必要事項を入力し送信ください。
後日、ご家族代表者の登録電話番号に、病院より平日16:00～17:00までの間でお電話させていただきます。
※電話がつながらない場合は、自動的にキャンセルとさせていただきます。
医療法人新生会 総合病院高の原中央病院
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* Indicates required question
入院患者氏名
*
Your answer
入院病棟
*
東３階・HCU（火曜日実施）
東４階（月曜日実施）
東５階（金曜日実施）
西４階（木曜日実施）
西５階（水曜日実施）
ご家族代表者（キーパーソン）氏名
*
※病院にお届けいただいているご家族代表者
Your answer
面会方法
*
当院へ来院後、当院の設備にて面会
自宅等からご自身のLINEにて面会
----------LINEにて面会の場合[IDによる友だち追加を許可]をオンにしている
Required
申込者LINE ID（「自宅等からご自身のLINEにて面会」を選択した方のみ必須入力）
※自宅からを選択しLINE-ID の記載がない場合 及び [IDによる友だち追加を許可]していない場合は自動的にキャンセルとさせていただきます。上記 LINE-ID が間違っているとオンライン面会が実施出来ませんので、正しくご記入ください。
Your answer
患者との続柄
*
Your answer
予約可能曜日と時間
月曜日：東４階病棟
火曜日：東３階病棟
水曜日：西５階病棟
木曜日：西４階病棟
金曜日：東５階病棟
※上記曜日の 14:00～15:40の間で10分程度の時間がご予約可能です。下記に希望日を入力ください
※時間枠でのご予約です。細かい時間は病院にて設定させていただきます
※必ず第三希望までご記入ください
オンライン面会希望日（第一希望）
*
MM
/
DD
/
YYYY
オンライン面会希望時刻（第一希望）
*
14:00台
15:00台
オンライン面会希望日（第二希望）
*
MM
/
DD
/
YYYY
オンライン面会希望時刻（第二希望）
*
14:00台
15:00台
オンライン面会希望日（第三希望）
*
MM
/
DD
/
YYYY
オンライン面会希望時刻（第三希望）
*
14:00台
15:00台
面会予定者数（※当院にお越しいただく場合は２人までになります）
*
Your answer
※予約確定日時は病院にて調整のうえ、申込みの翌営業日～２営業日以内にご家族代表者（キーパーソン）の電話連絡先にご連絡いたします。
※必ず「オンライン面会の留意事項・注意事項」をご確認のうえでお申込みください。お申込みいただいた時点で承諾いただいているものと致します。
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