離島百貨店 入会申込フォーム(自治体会員向け)
※ご提供いただいた情報は当法人事業活動以外の用途には使用いたしません。

規約・規則については下記リンクより、PDFダウンロードできます
申込用紙が必要な方は下記リンクより、PDFダウンロードできます
入会申込書

お問い合わせ先:一般社団法人離島百貨店事務局
メールアドレス:info@rito-hyakka.jp
電話番号:03-6261-7911 [月~金(祝日除く) 10時から18時]
FAX番号: 03-6261-7912
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一般社団法人離島百貨店 会長宛
私は貴法人の趣旨に賛同するとともに会員規則・会費規則等に同意の上、自治体会員(会費無料)として入会を申込みます。
*
自治体名(フリガナ) *
自治体名 *
代表者:氏名(フリガナ)
*
代表者:氏名 *
代表:郵便番号
代表:住所 *
代表:電話番号(ハイフン除く半角数字) *
代表:FAX番号(ハイフン除く半角数字) *
代表:メールアドレス *
担当者:氏名(フリガナ) *
担当者:氏名 *
担当者:部署・役職 *
担当者:メールアドレス *
担当者:電話番号 *
担当者:携帯番号 *
他担当者①氏名(フリガナ)
情報共有されたい方がいる場合、ご記入ください
他担当者①氏名
情報共有されたい方がいる場合、ご記入ください
他担当者①部署・役職
情報共有されたい方がいる場合、ご記入ください
他担当者①メールアドレス
情報共有されたい方がいる場合、ご記入ください
他担当者②氏名(フリガナ)
情報共有されたい方がいる場合、ご記入ください
他担当者②氏名
情報共有されたい方がいる場合、ご記入ください
他担当者②部署・役職
情報共有されたい方がいる場合、ご記入ください
他担当者②メールアドレス
情報共有されたい方がいる場合、ご記入ください
備考欄
ご不明点などありましたらご記入ください
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