แบบฟอร์มแจ้งความประสงค์แก้ไขข้อมูลบนเอกสารรับรองการได้รับวัคซีนป้องกันโรคโควิด 19 ของประเทศไทย (THAILAND NATIONAL CERTIFICATE OF COVID-19 VACCINATION)

*หากท่านต้องการแก้ไขข้อมูลอย่างเร่งด่วน ท่านสามารถแจ้งแก้ไขข้อมูลผ่านหน่วยบริการที่ท่านฉีดวัคซีนได้

ขอแก้ไขข้อมูลส่วนตัวบนใบรับรองฉีดวัคซีน ได้แก่ ชื่อ นามสกุล วันเดือนปีเกิด และที่อยู่
(ไม่รวมข้อมูลการฉีดวัคซีน ที่ต้องแก้ไขที่หน่วยบริการที่ประชาชนฉีดวัคซีน เท่านั้น)

หลังจากที่เจ้าหน้าที่ดำเนินการให้แล้ว ท่านจะสามารถตรวจสอบข้อมูลบนเอกสารรับรองการได้รับวัคซีนป้องกันโรคโควิด 19 ของประเทศไทย (THAILAND NATIONAL CERTIFICATE OF COVID-19 VACCINATION) บน LINE OA และ APPLICATION หมอพร้อมได้

สำหรับการจัดเก็บข้อมูลส่วนบุคคลนี้ จะจัดเก็บเพื่อดำเนินการแก้ไขเอกสารรับรองฯ เท่านั้น เมื่อเจ้าหน้าที่ดำเนินการเสร็จแล้วจะลบข้อมูลที่ท่านให้ไว้ในแบบฟอร์มนี้ออกจากระบบทั้งหมด

กรุณากรอกข้อมูลของท่านให้ถูกต้องและครบถ้วน เนื่องจากการแก้ไขใบรับรองจากส่วนกลางจำเป็นต้องกรอกรายละเอียดใหม่ทั้งหมด หากท่านกรอกข้อมูลไม่ครบถ้วนจะไม่สามารถแก้ไขข้อมูลในใบรับรองได้
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. คำนำหน้าชื่อ *
กรุณากรอกคำนำหน้าชื่อของท่านให้ถูกต้อง และข้อมูลต้องตรงกับบัตรประชาชน
2. ชื่อ *
กรุณากรอกชื่อของท่านให้ถูกต้อง และข้อมูลต้องตรงกับบัตรประชาชน
3. นามสกุล *
กรุณากรอกนามสกุลของท่านให้ถูกต้อง และข้อมูลต้องตรงกับบัตรประชาชน
4. วัน/เดือน/ปี พ.ศ. เกิด *
กรุณากรอก วัน/เดือน/ปี พ.ศ. เกิด ของท่านให้ถูกต้อง และข้อมูลต้องตรงกับบัตรประชาชน
5. เลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก *
กรุณากรอก เลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก ของท่านให้ถูกต้อง
6. Laser ID หลังบัตรประชาชน (ถ้ามี)
กรุณากรอก Laser ID หลังบัตรประชาชน ของท่านให้ถูกต้อง  (จำเป็นต้องกรอกข้อมูลหากท่านมีการเปลี่ยนแปลงชื่อ-นามสกุล)
7. คำนำหน้าชื่อ - ชื่อ - นามสกุล (ภาษาอังกฤษ) *
กรุณากรอกคำนำหน้าชื่อ - ชื่อ - นามสกุล (ภาษาอังกฤษ) ของท่านให้ถูกต้อง
8. หมายเลข Passport (ถ้ามี)
กรุณากรอกหมายเลข Passport ของท่านให้ถูกต้อง
9. สัญชาติ *
ข้อมูลสัญชาติ จะปรากฏบนเอกสาร Digital Health Pass
10. ที่อยู่ (ภาษาไทย) *
กรุณากรอกที่อยู่ของท่านให้ถูกต้อง
11. หมายเลขโทรศัพท์ *
กรุณากรอกหมายเลขโทรศัพท์ของท่านให้ถูกต้อง
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy