WINE FARM TOCHIO MEMBER SHIP
ワインファームとちおのメンバーシップ申し込みフォームです。
20歳未満の方のお申し込みは受けられません。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
氏名 *
例)栃尾 太郎
氏名(フリガナ) *
例)トチオ タロウ
住所 *
例)〒940-0223 新潟県長岡市栃尾本町3-11
電話番号 *
例)0258-89-8960 *携帯番号も可
生年月日 ※年齢確認 *
※お酒の販売です。20歳未満の方のお申し込みは受け付けられません。
MM
/
DD
/
YYYY
お申し込みは 新規・継続 どちらですか。
*
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy