Реєстраційна форма для здачі ПЛР-тесту
Будь ласка, заповніть форму для здачі ПЛР-тесту і представники лабораторій зв'яжуться з Вами найближчим часом. Вони нададуть Вам всю детальну інформацію, ціни та  інструкцію для здачі. Будьте здорові ;)
登录 Google 即可保存进度。了解详情
Ім'я та прізвище *
Дата народження *
年
/
月
/
日
Вік *
Стать *
Контактний номер телефона *
Контактна електронна пошта *
Громадянин країни *
Документ *
Адреса проживання (країна, місто) *
Чи відвідували Ви "червоні зони" останні 14 днів або проживали там? *
Чи був у Вас контакт з людьми, що мають підтвердженний позитивний результат тесту на Covid-19? *
Ви прибуваєте до *
Вкажіть дату Вашого приїзду до України *
年
/
月
/
日
Вкажіть дату Вашого виїзду з України *
年
/
月
/
日
Ви бажаєте здати тест *
Чи даєте Ви згоду на обробку Ваших персональних даних та передачі їх тільки медичним центрам? *
提交
清除表单内容
切勿通过 Google 表单提交密码。
此内容不是由 Google 所创建，Google 不对其作任何担保。 举报滥用行为 - 服务条款 - 隐私权政策
Google 表单