2021학년도 2학기 종합시험 사전 문진표(생활과학과)
아래 문항별 해당하는 사항을 선택하여 주시기 바랍니다.
* 감염병의 예방 및 관리에 관한 법 제35조에 의거하여 고의적으로 사실을 누락 및 은폐할 경우 과태료가 부과될 수 있습니다.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
이메일 *
학번 *
이름 *
1. 최근 1주일 이내 새로 발생 또는 악화된 발열(37.5℃ 이상) *
2. 최근 1주일 이내 새로 발생 또는 악화된 호흡기 증상 *
해당 사항 모두 선택, 없을 시 '없음' 체크
3. 최근 14일 이내 확진자 접촉 *
4. 최근 14일 이내 확진자 다수 발생 지역 및 장소 방문력(의료기관, 종교집회, 기타기관 등) *
'예'에 해당할 경우, '예'와 '기타'에 모두 체크 후 '기타'에 기관/단체명 기재
5. 본인의 최근(14일 이내) 해외 여행력 *
6. 동거인 중 최근(14일 이내) 해외여행력 *
7. 현재 가족이나 동거인 중 자가격리 대상자 유무 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 고려대학교. Report Abuse
Google Forms