JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
[Terbaru] Pendataan Calon Penerima BLT-DD Sukamakmur
Jadilah bagian dari perjuangan menghadapi Pandemi Covid19 di Desa Sukamakmur
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
USER
*
Your answer
PASWORD
*
Your answer
Nomor KK
Your answer
Dusun curah kendal
*
Dusun Mangaran
Dusun Curah Kendal
Dusun Curah Rejo
Dusun Plalangan
Dusun Langsatan
RT
*
1
2
3
4
5
6
7
Other:
RW
*
1
2
3
Other:
Nomor NIK
*
Your answer
Nama
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Tempat Lahir
*
Jika lainnya, ketikkan nama kota/kabupaten kelahiran
Jember
Other:
Tanggal Lahir
*
Bulan/Tanggal/Tahun
MM
/
DD
/
YYYY
Pendidikan
*
Tidak Sekolah
SD/Sederajat
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
Other:
Pekerjaan
*
Tidak Bekerja
Buruh Tani
Buruh Gudang
Buruh Bangunan
Petani/Pekebun
Pedagang Kecil
Wiraswasta
Other:
Status Perkawinan
*
Kawin
Belum Kawin
Cerai Mati
Cerai Hidup
Nama Ayah
Jika tidak ada data beri tanda "-"
Your answer
Nama Ibu
Jika tidak ada data beri tanda "-"
Your answer
Jumlah Anggota Keluarga yang Ditanggung
*
Your answer
Petugas Entri Data
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
