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【R6介護施設の職場体験】申込みフォーム 様式１
【介護施設の職場体験】申込みフォームです。高校生の方は学校を通してお申込みください。
申込み送信後、下記のメールアドレスに自動返信メールが届きますので、ご確認ください。
自動返信メールが届かなかった場合は、お手数ですが、新潟県福祉人材センターまでお問合せください。
お問合せ先：025-281-5523 新潟県福祉人材センター
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一般（在職中・福祉分野）
一般（在職中・福祉分野以外）
一般（無職）
学生（高校生以外）
高校生（高校生の方は学校よりお申し込みください）
介護業務経験
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あり
なし
学校名・学部・学科・学年
（○○大学福祉学部介護学科３年）
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郵便番号
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住所
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ご本人の連絡先（日中に連絡可能な連絡先）
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緊急連絡先・続柄（体験中に連絡可能な連絡先）
例：090-××××-×××× 母
*
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現在の福祉資格 (複数回答可)
介護福祉士
社会福祉士
介護支援専門員
介護職員初任者研修(ヘルパー2級も含む)
実務者研修
社会福祉主事
入門的研修
希望体験箇所数
*
一箇所
二箇所
三箇所
一箇所目希望施設番号(ガイドブック記載の番号)
*
Your answer
一箇所目希望施設名(ガイドブック記載の施設名)
*
Your answer
体験希望日
①第一希望日 ②第二希望日 ③第三希望日
*
例）①6月3日～4日 ②6月5日～6日 ③6月7日～8日
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二箇所目希望施設番号(ガイドブック記載の番号)
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二箇所目希望施設名(ガイドブック記載の施設名)
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体験希望日
①第一希望日 ②第二希望日 ③第三希望日
例）①6月10日～11日 ②6月12日～13日 ③6月14日～15日
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三箇所目希望施設番号(ガイドブック記載の番号)
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三箇所目希望施設名(ガイドブック記載の施設名)
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体験希望日
①第一希望日 ②第二希望日 ③第三希望日
例）①6月17日～18日 ②6月19日～20日 ③6月21日～22日
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特記事項：質問やご要望がありましたらご記入ください。
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