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学校水泳対策コース申込フォーム
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お子様の氏名、ふりがな
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例）アクシー太郎 （あくしーたろう）
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男性
女性
お子様の年齢
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電話番号
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例）0256-73-3360
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参加希望の日程を選択してください。（複数選択可）
*
５月１１日（土） １６：４５～１７：４５
５月 １８日（土） １６：４５～１７：４５
５月２５日（土） １６：４５～１７：４５
Required
泳力についてご回答ください（複数回答可）
*
水が怖い
水に顔をつけられる
もぐれる
補助具（ビート板やヘルパー）があれば顔をつけて浮ける
ひとりで顔をつけ両手を伸ばして浮ける
補助具があれば顔をつけてバタ足ができる
補助具なしで顔をつけてバタ足ができる
クロールを12.5m（プール半分）程度泳げる
クロールを２５ｍ以上泳げる
背泳ぎを２５ｍ以上泳げる
平泳ぎを２５ｍ以上泳げる
バタフライを２５ｍ以上泳げる
Required
何か不安なことがありましたらご記入ください。（複数回答可）
泣いてしまわないか不安
着替えが一人でできるか不安
周りの子どもについていけるか不安
特になし
Other:
学校水泳対策コースを何で知りましたか?
*
チラシ・スクールからの手紙
WEBサイト
インスタグラム
フェイスブック
知人・家族からの紹介
施設・看板
Required
参加希望日の２日前までに費用を添えてアクシーMAKIフロントにてお申し込みください。
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確認しました。
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