הצהרת בריאות מרחב למידה

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ימולא ע''י ההורה/אפוטרופוס

תאריך *

YYYY

שם ושם משפחה הנער/ה *

שכבת גיל *

מספר תעודת זהות *

אני מצהיר שמדדתי היום חום לילדי/תי, ונימצא כי חום גופו/ה מתחת ל-38 מעלות צלסיוס, לא משתעל ואין לו קשיי נשימה, למיטב ידעתי לא היה במגע קרוב עם חולה קורונה בשבועיים האחרונים. הבהרתי לבני/תי שנדרש לעטות מסיכה, ריחוק של 2 מטר, ולשים אלכוג'ל לפני כל פעילות/משחק/אוכל. *

מאשר/ת

שם ההורה/אפוטרופוס *

תעודת זהות של ההורה/אפוטרופוס *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms