「のはらハみどり」第5期参加申込フォーム
インクルーシブダンスワークショップ「のはらハみどり」第5期の参加申込フォームです。

※ご好評につき、新規参加の方のお申し込みは締め切らせていただきました。
現在は個別にフォームのご案内をさせていただいた方のみお申込みを受付しております。予めご了承ください。

■日程
2024年4月14日・5月12日・6月23日・7月14日　すべて日曜（全4回）13時～14時30分
■会場：みどりアートパーク地下1階ギャラリー
■対象：障害の有無・年齢にかかわらずどなたでも20名（介助者を含む）
■参加費：1名1回500円／4回通しで1500円　※1回ごとの参加可
■参加条件：記録撮影にご承諾いただける方
■お問合せ
横浜市緑区民文化センター（みどりアートパーク）
Email : info-m@midori-artpark.jp　TEL : 045-986-2441
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ご家族等グループでご参加の場合は、代表者の方の情報をご記入ください。
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ご年齢 *
10歳未満の方は「0歳～9歳」、10歳以上の方は「●代前半 or ●代後半」のかたちでご記入ください。
ご住所（都道府県） *
ご住所（市町村以降） *
電話番号 *
半角数字／ハイフンを含めてご入力ください。
例）090-1234-5678
障害の有無 *
車椅子使用の有無
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参加予定日 *
すべて日曜 13時～14時30分
Required
前期参加の有無 *
Required
同伴者 or 介助者の参加有無 *
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