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R6糸島市商工会プレミアム付商品券加盟店舗募集
令和６年度：加盟店舗登録申請フォーム
『糸島市商工会プレミアム付商品券事業加盟店舗募集要領』にご同意のうえお申し込みください。
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* Indicates required question
取り扱う商品券の種別（複数回答可）
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消費者向け紙商品券
消費者向け電子商品券
事業者向け紙商品券
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申請者情報
郵便番号
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郵便番号をハイフンを含めず半角で入力してください（例：8190000）
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所在地
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事業所名
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代表者職
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代表者名
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店舗情報
加盟店舗一覧に掲載する内容です。
店舗情報は入力内容がそのまま掲載されますので、入力の間違えにご注意ください。
ひと言販促PR（20文字以内）
加盟店舗一覧に掲載しますので、出来るだけご記入にご協力ください。
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店舗・事業所名（加盟店舗一覧掲載用）
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郵便番号
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郵便番号をハイフンを含めず半角で入力してください（例：8190000）
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店舗の所在地
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店舗の電話番号
*
固定電話の方は市外局番からハイフンを含めず半角で入力してください（例：0923223535）
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売場等の面積
*
１．売場等の面積が500㎡以下
２．売場等の面積が500㎡超
業種（大分類）
*
主たる業種をひとつ選択してください。
建設業
製造業
教育、学習支援業
医療、福祉業
運輸業
卸小売業
飲食宿泊業
サービス業
不動産、保険業
業種詳細（1-14:飲食宿泊業,15-31:小売業,32-46:その他）
*
加盟店舗一覧はこの区分ごとに掲載予定です。ひとつだけ選択してください。
01 ラーメン
02 うどん・そば
03 ハンバーガー・ピザ
04 喫茶・カフェ・軽食
05 和食・寿司
06 洋食・イタリアン・フレンチ
07 中華
08 食堂
09 焼肉・BBQ・牡蠣
10 居酒屋・バー
11 スナック
12 持ち帰り専門・弁当
13 その他飲食店
14 宿泊
15 スーパー
16 ドラッグストア・薬局
17 コンビニエンスストア
18 パン・菓子
19 茶・コーヒー
20 酒
21 専門食品販売店
22 産直市場・直売所
23 生活・趣味・娯楽
24 寝具
25 雑貨・クラフト
26 文房具・本
27 時計・宝石・眼鏡・補聴器
28 花・植物
29 電化製品
30 衣料・ 靴
31 その他小売業
32 美容室・理容室
33 クリーニング
34 ガス
35 ガソリンスタンド
36 畳・襖・建具
37 造園工事
38 建設・住宅リフォーム、設備関連
39 学習塾・教室
40 美容・健康・温浴施設・整骨院
41 自動車・バイク
42 IT関連
43 不動産
44 税理士・行政書士・司法書士・その他士業
45 ゴルフ
Other:
主な取扱商品（20文字以内）
*
Your answer
①消費者向け商品券を取り扱う店舗
事業用資産の購入、事業用仕入への商品券利用に関する誓約
*
私は、消費者向け糸島市商工会プレミアム付商品券事業の加盟店舗として、事業用資産の購入や事業用仕入に商品券を利用いたしません。
私は、消費者向け糸島市商工会プレミアム付商品券事業の加盟店舗にはなりません。
②事業者向け商品券を取り扱う店舗
自社での商品券利用に関する誓約
*
私は、事業者向け糸島市商工会プレミアム付商品券の加盟店舗として、購入した商品券を自らの事業所で使用いたしません。
私は、事業者向け糸島市商工会プレミアム付商品券の加盟店舗 にはなりません。
全加盟店舗共通
*
私は、糸島市商工会プレミアム付商品券事業の加盟店舗として、未使用の商品券を換金いたしません。
担当者名
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連絡先
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メールアドレス
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換金に関する情報
振込先の口座情報を入力してください。
金融機関名
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金融機関コード
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支店名
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支店コード
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預金種別
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普通
当座
Other:
口座番号
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口座名義（ﾌﾘｶﾞﾅ）
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通帳の見開き1ページ目に記載されている通りに半角で入力してください
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口座名義（漢字）
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その他意見・要望
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