報名表:呵護隱形的傷──自戀型虐待受害者支持團體
【 請務必詳閱以下說明,再填寫報名表內容。】

1. 成功送交報名表後,您的信箱會收到本報名表的副本 ── 收到副本「不」等於取得參加資格。

2. 若我們接受您的報名,將會從ciyoshelp@gmail.com(一畝自在小助手)寄出一封「報名資格說明」到您的電郵信箱,請根據信件中的指示完成報名程序,方能取得參加資格。

3. 報名表繳交的先後順序僅為報名資格的考量因素之一,我們還會考量報名者的適合程度來選擇參加者。

4. 我們在2021年6月12日以後會開始確認報名資格,「報名資格說明」信件不定期發出,請不需追問自己的報名結果。若您沒有收到「報名資格說明」信件,表示目前尚未能取得名額,我們會將您列入候補名單,未來有空缺可遞補時,一樣會寄出「報名資格說明」信給您喔!

5. 與本報名與活動相關之通知與溝通,將以電子郵件方式為主,所以請務必確認填寫了正確且時常收信的電郵地址,以免錯失資訊。我們不會主動將您的私人資訊分享給他人。建議您將ciyoshelp@gmail.com加入到您的通訊錄,或做好各種預防擋信的機制,以免收不到信。

7. 本報名表含有同意書,故應由參加者本人填寫,視同本人簽名同意之效力。由他人代填代寫,將視同偽造身分之欺騙行為,除了立即喪失參加資格外,並可能承擔其他相關責任。

謝謝您的了解與配合。

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您的全名 *
請務必提供與證件相符的全名,以供實名制核對之用。實名制核對僅限於陳老師或陳老師的助理與您私下確認,不會公開,也不會提供給團體的其他成員。為了維護您或他人之安全,在緊急情況時,會提供您的資料給緊急支援之相關單位。
您希望如何被稱呼 *
例如:王小姐、李大哥、小花、美女、Andy...等等。
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本團體不適合未滿20歲者。
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我們不太可能打電話給您,但在急迫時,可能會打電話或傳簡訊通知。
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基於安全考量,請務必填寫您真實的居住地址。
緊急聯絡人姓名 *
請選擇在緊急求助的狀況中,可以最快提供幫助的人。遠親不如近鄰。遇到緊急狀況時,我們可能會聯絡緊急聯絡人,或其他能提供緊急協助的單位,基於安全第一的原則,屆時可能無法完全保障您的隱私,必須適度揭露您的資料。
緊急聯絡人的手機號碼 *
若國碼與台灣不同,請加上國碼。
緊急聯絡人使用語言 *
緊急聯絡人與您的關係 *
例如:我爸爸、我朋友、我同事......等等。
您的教育程度 *
您是否已經閱讀過陳老師所撰寫的自戀型虐待系列文章? *
可透過該主題的主網頁找到整個系列的文章:https://freeryou.com/narcabuse/
Required
無論是否為自戀型虐待,在您的處境中,您是否有遭到重傷或失去生命的風險? *
請選擇,在最近三個月內,您是什麼狀態。 *
Required
使您痛苦的病態自戀狂是誰? *
您根據什麼理由認為上述的人是病態自戀狂? *
你嘗試過哪些方式來幫助自己解決這樣的痛苦? *
您在一年內,是否接受過精神科醫師看診?若有,請問診斷為何?是否接受醫師治療中?治療方式為何?(藥物治療請提供藥物名稱。) *
請詳細填寫。
您是否接受過心理諮商?若有,請說明是什麼時候、原因為何、效果如何。 *
您希望透過參加這個團體,得到什麼樣的收穫或結果? *
謝謝您完成以上的報名申請資料。接下來,我們需要您知情同意相關說明與規定。
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