Diagnostický dotazník
Aby Vám náš terapeutický tým sestávající se z lékařky celostní medicíny, terapeuta čínské medicíny a fyzioterapeutky mohli co nejlépe poradit a doporučit produkty a opatření přesně na míru vašim potřebám, vytvořili jsme jednoduchý diagnostický formulář. 

Po vyhodnocení našimi terapeuty (cca do 7 pracovních dnů) obdržíte na e-mail vyhodnocení spolu s doporučeným řešením.  
Upřednostňovány ve vyřízení jsou formuláře se zaslanou fotografií jazyka.

Vyplňte prosím co nejvíce informací, aby si naši terapeuti mohli vytvořit komplexní diagnostický obraz a zaslat co nejefektnější návrh řešení! 
K podrobnější diagnostice zašlete fotografii svého jazyka.
Tyto dotazníky budou vyhodnoceny přednostně.
Fotografii zašlete na email poradna.kanaznojmo@gmail.com

Kromě toho, díky vyplnění formuláře budete mít přístup k užitečným tipům a speciálním nabídkám, které Vám mohou na Vaší cestě ke zdraví pomoci. O vaše osobní údaje se nemusíte obávat – veškeré informace zpracováváme pečlivě a s respektem k vašemu soukromí, v souladu s GDPR.  
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Jméno a příjmení *
Telefon
(pro doplňující dotazy a k urychlení komunikace)
Vyplňujete tento formulář *
Required
Pohlaví *
Required
Věk / datum narození *
Kolik vážíte a měříte?
Jste na něco alergičtí? Pokud ano, uveďte na co. *
Trpíte na některé z těchto onemocnění a berete nějakou medikaci? *
Required
Užíváte nějaké jiné léky, nebo doplňky stravy?
Pokud ano, uveďte jaké / na jaké potíže.
Prodělal/a jste nějaké operace? 
Pokud ano, uveďte jaké a kde máte jizvy.
 *
Popište podrobně váš současný problém.
Jaké potíže máte, důležité je také - jak dlouho trvají? Co vás nejvíce omezuje?
 *
Co byste chtěli nyní změnit nebo zlepšit?
(Chcete řešit celkový stav, nebo se zaměřit/začít řešit něco konkrétního, co vás nejvíce omezuje?) *
poradna.kanaznojmo@gmail.com
Upřednostňovány ve vyřízení jsou formuláře se zaslanou fotografií jazyka.
STOLICE
- Jak často chodíte na stolici?
- Jaká je její konzistence?
Vždy uveďte jestli má stolice zápach nebo ne.
Můžete zaznamenat více možností
 *
Required
MOČ
- Kolikrát denně močíte? 
- Budíte se v noci na močení?
 *
Required
MOČ - vyplňte co nejvíce podrobností
- Jaká je barva, zápach moči, trpíte na záněty, písek nebo ledvinové kameny, řezání při močení?
 *
Required
Odpovězte na tyto otázky *
1 Nikdy
2 Občas
3 Často
4 Stále
Míváte studené ruce?
Míváte studené nohy?
Jste zimomřivý/á?
Jste horkokrevný/á?
Míváte návaly horka?
Míváte křeče svalů?
POCENÍ
Potíte se? Pokud ano, na jakých místech těla (nohy, pod pažemi, záda, prsa, rozkrok, ruce, čelo, apod.) 

KDY se potíte?
TRÁVENÍ
Jak často vás trápí následující potíže?
1 Nikdy
2 Zřídka (1x za měsíc),
3 Občas - 1x za týden
4 Často - několikrát do týdne
5 Stále - každý den
1 Nikdy
2 Zřídka
3 Občas
4 Často
5 Stále
Pálení žáhy
Říhaní
Nadýmání
Cítíte po jídle těžkost?
Cítíte se po jídle unavení?
Cítíte se po jídle nafouknutí?
Míváte pocit na zvracení?
Máte pocit hladu?
Máte chuť k jídlu?
Jíte hodně?
Jíte často večer po 19h?
Míváte pocit žízně?
Míváte sucho v ústech?
Piju málo
Piju hodně
Preferujete studené nápoje?
Preferujete teplé nápoje?
Clear selection
SPÁNEK
- Usínáte lehce?
- Budíte se v noci? V kolik hodin?
- Máte sny? Pokud si je pamatujete, opakuje se v nich nějaké téma? (např. lidé, voda, apod.)
- Vstáváte ráno čilý/á nebo unavený/á?
BOLESTI
Co Vás bolí? Konkrétně jaká místa. 
Pokud záda - krční / hrudní / bederní páteř.
Pokud jsou bolesti na různých místech různého charakteru, specifikujte je ZDE každou zvlášť.
BOLESTI
Pokud jsou bolesti v různých místech různého charakteru, rozepište dole.
Vždy označte jestli jsou místa chladná nebo teplá !!
Pokud trpíte některou z těchto obtíží, stanovte na následující škále rozsah obtíží
1 Nikdy
2 Zřídka (1x za měsíc),
3 Občas - 1x za týden
4 Často - několikrát do týdne
5 Stále - každý den
1 Nikdy
2 Zřídka
3 Občas
4 Často
5 Stále
Motání hlavy
Bolesti hlavy
Tinitus - pískání v uších
Hučení nebo šumení v uších
Nízký krevní tlak
Vysoký krevní tlak
Kolísavý tlak
Otoky
Kašel
Zahlenění
Bolesti v krku
Vnímání bušení srdce
Dušnost
Pocit knedlíku v krku
Únava
Clear selection
GYNEKOLOGIE
Trpíte na výtoky?
- Pokud ano, jaká je jeho barva? (čirá, žlutá, růžová, nazelenalá, bílá, hrudkovitá)
- Se zápachem nebo bez?

Prodělala jste porody / potraty? (kdy, kolik)
MENSTRUACE
PSYCHIKA
Určete na škále 1-4 jak moc trpíte danými příznaky.
1 Nikdy
2 Občas
3 Často
4 Stále
Deprese
Úzkosti, strachy
Výbuchy vzteku
Potlačování emocí
Nervozita
Podrážděnost
Bezradnost
Mnoho přemýšlím
Plačtivost
Netrpělivost
Trvale povznesená nálada, nadměrná radost
Clear selection
S vyhodnocením počkejte na fotografii jazyka, jakmile to bude možné, tak ji zašlu.
poradna.kanaznojmo@gmail.com
Upřednostňovány ve vyřízení jsou formuláře se zaslanou fotografií jazyka.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms