Ja, ik machtig Stichting Hart van Heteren om tot wederopzegging onderstaand bedrag automatisch van mijn rekening af te schrijven: *
Choose
€ 9,95 per maand
€ 7,95 per maand
€ 4,95 per maand
Wat is uw voornaam? *
Your answer
Wat is uw achternaam? *
Your answer
Wat is de straatnaam? *
Your answer
Wat is het huisnummer? *
Your answer
Wat is de postcode? *
Your answer
Wat is de woonplaats? *
Your answer
Wat is uw telefoonnummer? *
Your answer
Wat is uw IBAN rekeningnummer? *
Your answer
Machtigingsverklaring:
Ik machtig Stichting Hart van Heteren om tot wederopzegging aangegeven bedrag automatisch van mijn rekening af te schrijven. Door op de bevestigingsknop onderaan dit formulier te drukken, geef ik toestemming aan Stichting Hart van Heteren om een doorlopende incasso-opdracht te sturen naar mijn bank voor het afschrijven van een maandelijks bedrag van mijn rekening voor het donateurschap van de Stichting Hart van Heteren. Daarbij heb ik de mogelijkheid om het bedrag terug te laten boeken, wanneer ik binnen acht weken contact opneem met mijn bank (vraag de bank naar de voorwaarden).
*
Required
Naam incassant
Stichting Hart van Heteren Dorpsstraat 49a 6666 AG Heteren
Incassant ID
NL67ZZZ727354570000
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.