Machtigingsformulier
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Ja, ik machtig Stichting Hart van Heteren om tot wederopzegging onderstaand bedrag automatisch van mijn rekening af te schrijven: *
Wat is uw voornaam? *
Wat is uw achternaam? *
Wat is de straatnaam? *
Wat is het huisnummer? *
Wat is de postcode? *
Wat is de woonplaats? *
Wat is uw telefoonnummer? *
Wat is uw IBAN rekeningnummer? *
Machtigingsverklaring:
Ik machtig Stichting Hart van Heteren om tot wederopzegging aangegeven bedrag automatisch van mijn rekening af te schrijven. Door op de bevestigingsknop onderaan dit formulier te drukken, geef ik toestemming aan Stichting Hart van Heteren om een doorlopende incasso-opdracht te sturen naar mijn bank voor het afschrijven van een maandelijks bedrag van mijn rekening voor het donateurschap van de Stichting Hart van Heteren. Daarbij heb ik de mogelijkheid om het bedrag terug te laten boeken, wanneer ik binnen acht weken contact opneem met mijn bank (vraag de bank naar de voorwaarden).
*
Required
Naam incassant
Stichting Hart van Heteren
Dorpsstraat 49a
6666 AG Heteren
Incassant ID
NL67ZZZ727354570000
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy