Регистрационная форма для сдачи ПЦР-теста в лаборатории "Adonis"
Пожалуйста, заполните форму для сдачи ПЦР-теста только в Киеве и представители лабораторий свяжутся с Вами в ближайшее время. Они предоставят Вам всю детальную информацию, стоимость и инструкцию для сдачи. Будьте здоровы ;)

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Имя и фамилия *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Возраст *
Пол *
Контактый номер телефона *
Контактная електронная почта *
Гражданин страны *
Документ *
Адрес проживания (страна, город) *
Посещали ли Вы "красные зоны" последнии 14 дней или жили в таких странах? *
Был ли у Вас контакт с людьми с подтвержденными положительным тестом на Covid-19? *
Укажите дату Вашего приезда в Украину *
MM
/
DD
/
YYYY
Укажите дату Вашего выезда с Украины *
MM
/
DD
/
YYYY
Вы хотите сдать ПЦР-тест в *
Выберите необходимый для Вас формат сдачи теста (срок получения результата) *
Вы даете согласие на обработку персональных данных и передачу их только медицинским центрам? *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms